Mávanie rukami

„Ministerstvo zdravotníctva namiesto zmierňovania dopadov krízy robí pravý opak, doslova kontraproduktívne kroky,“ hovorí analytik Peter Pažitný

11.09.2009

Ako jediný Slovák robil poradcu pri zdravotníckych reformách v troch štátoch - na Slovensku, v Česku a Maďarsku. Dnes s povzdychom hovorí, že všade sa reformy zastavili. V súčasnosti pripravuje pre Európsku komisiu správu o čerpaní eurofondov v zdravotníctve. Je spoluautorom publikácie Slovenské zdravotníctvo 2009 - Dopady krízy, ktorá rozpitváva neutešený stav v nemocniciach, poisťovniach i v celom systéme. Scenár, podľa ktorého teraz funguje náš systém zdravotníctva, nazýva depresívnym.
    Ministrovi Rašimu odkazuje, že by sa potreboval dovzdelávať v zdravotníckej politike a manažmente, lebo ako minister je veľmi slabý a neautonómny. Vláda nielenže nezachraňuje zdravotníctvo, ale mu priamo škodí. Ako konkrétne? Ktoré zariadenia sú najzrelšími kandidátmi na bankrot? Ako pociťuje krízu pacient? S analytikom a výkonným riaditeľom Stredoeurópskeho inštitútu pre zdravotnú politiku - Health Policy Institute Ing. PETROM PAŽITNÝM, MSc. (33), sa rozprávala LENKA KAPUSTOVÁ.

Už pár rokov sme v našich uliciach nevideli zdravotníkov, až uplynulý týždeň. Záchranári protestovali proti sanitkovému tendru. Pýtali sa, prečo vláda ničí fungujúce záchranky, prečo licencie na prevádzkovanie staníc získali aj firmy, ktoré nemajú personálne ani materiálne zabezpečenie. Bol tender v poriadku?
Sanitkový tender je ako súťaž krásy. Veľa dievčat splní základné kritériá, ale potom už rozhoduje len komisia. Tak je to aj so záchrankami. Nie sú známe mená členov Rašiho komisie, nie je známe, na základe akých kritérií boli vylúčené etablované a skúsené firmy. Na druhej strane, osemnásť staníc získala štátna bratislavská záchranka. Nedávno pritom musela na podnet Úradu pre verejné obstarávanie zrušiť svoj tender na nákup 140 sanitiek za 20 miliónov eur (vyše 600 miliónov korún), lebo ho ušila špeciálne len pre jeden typ vozidla a navyše chcela vozidlá kupovať za dvojnásobne vyššiu cenu, za akú sa dá sanitka zohnať. To len poukazuje na to, že štát podnikať nevie.

Ako fungujú záchranné stanice dnes?
Za čias ministra Zajaca sa počet záchranných staníc zvýšil z 92 na 264. To významným spôsobom zlepšilo dostupnosť. Dnes má náš systém svetové parametre, sanitka príde k pacientovi v priemere za jedenásť minút. Záchranný systém funguje dobre, pôsobí v ňom množstvo súkromných firiem, ktoré vyhrávajú medzinárodné súťaže. A teraz sú z tohto trhu úspešné firmy vytláčané. Namiesto nich sa tam hrabe štát. Tam však nemá štát čo hľadať. Štát má byť regulátor, stanovovať pravidlá hry, ale nemá byť súčasne aj hráčom, poskytovateľom.

Čiže sanitkový tender bol nastavený klientelisticky v prospech štátnej záchranky?
Áno, štát získal v prvom kole 28 zo 78 staníc. Na zvyšné stanice sú vypísané ešte dve kolá. Každý poskytovateľ získava stanicu na štyri roky s garanciou pravidelného mesačného výnosu, ktorý kryje náklady na mzdy, materiál či odpisy. Ak by súťaž mala byť objektívna a transparentná, tak by všetci uchádzači mali spĺňať nielen kvalitatívne parametre, ale mali by medzi sebou súťažiť o to, koľko sú ochotní zaplatiť za právo prevádzkovať stanicu záchranky. Navyše, zdroje získané z tendra by mohli byť využité na výstavbu moderných urgentných príjmov v regionálnych nemocniciach.

No keby sa firmy pretekali v cene a stanice záchranky by šli do akejsi aukcie, potom by si mohli kompenzovať tú vysúťaženú cenu šetrením, čím by mohlo dôjsť k zníženiu kvality poskytovanej starostlivosti.
Nemyslím si, že by došlo k poškodeniu pacienta. Súkromný prevádzkovateľ na rozdiel od štátu znáša reputačné riziko a nedovolí si hazardovať so svojím dobrým menom. A ako sme mohli byť svedkom za posledné štyri roky, práve súkromné firmy robili dobré meno našim záchranárom aj v zahraničí.

Sanitkový tender bol v podstate jediný, ktorý za toto vládne obdobie silno zarezonoval aj na verejnosti. Kým iné rezorty sa topia v škandáloch, okolo zdravotníctva je akosi ticho. Tam sa nekradne, nekorumpuje, neplytvá financiami?
Skôr to zaniklo vo víre násteniek a emisií. Internetová stránka ukradli.sk, ktorá monitoruje kauzy Ficovej vlády, uvádza klientelizmus a kšefty v zdravotníctve za vyše dvoch miliárd korún. A to je zrejme len špička ľadovca.

Prejavila sa súčasná celosvetová hospodárska kríza v našom zdravotníctve, ktoré už prežíva svoju vlastnú krízu celé roky?
Vývoj ekonomiky má na zdravotníctvo zásadný vplyv. Klesá počet zamestnaných, mrznú mzdy, zhoršuje sa solventnosť podnikov a do zdravotných poisťovní tečie oveľa menej zdrojov, ako sa očakávalo. Podľa mojich prepočtov bude mať zdravotníctvo v roku 2009 nominálne menej zdrojov ako v roku 2008. To je nevídaný jav. Na Slovensku sme ešte nikdy nezažili, aby bolo v danom roku menej peňazí ako v predchádzajúcom.

V marci ste zverejnili odhad výpadku zdrojov do zdravotných poisťovní. Podľa najpesimistickejšieho scenára to malo byť mínus 345 miliónov eur oproti stavu bez krízy. Teraz je september. Sedí to číslo?
Tá suma sa viaže na odhadovaný pokles hrubého domáceho produktu okolo mínus dvoch percent. Situácia je, žiaľ, ešte horšia. Výpadok môže dosiahnuť až 450 miliónov eur (vyše 13,5 miliardy korún) oproti bezkrízovému stavu. Koláč sa zmenšil. O dosť.

Ako ten zmenšený koláč pocíti pacient?
Poisťovne majú menej peňazí, nemôžu zvyšovať platby poskytovateľom. Vplyv krízy bude najviac citeľný v dostupnosti zdravotnej starostlivosti a v narastaní čakacích lehôt na zákroky a operácie. Navyše, systém ani doteraz nebol efektívny, ale táto vláda neefektívnosť ešte prehĺbila.

V čom konkrétne?
Zrušila poplatky v zdravotníctve a výsledkom je o desať percent viac návštev u lekára a viac zbytočne predpísaných liekov. Zrušila degresívnu maržu a výsledkom je strata pre nemocnice desať miliónov eur (vyše tristo miliónov korún). Zaviedla povinnosť uzatvárania zmlúv so štátnymi nemocnicami bez ohľadu na ich výsledky, čím získali výhodnejšie postavenie ako tie neštátne. Výsledok je, že hoci štátne nemocnice vykonávajú výkony len o tridsať percent náročnejšie ako neštátne nemocnice, ich platby od poisťovní sú vyššie až o sto percent. A napriek rádovo väčším peniazom sa najviac zadlžujú práve tie štátne.

Aký je stav zadlženosti zdravotníctva, nemocníc?
Najzrelším kandidátom na bankrot sú štátne nemocnice a štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa. Vláda bude mať komplikovanú úlohu, lebo sa bude musieť rozhodnúť, koho zachraňovať skôr. Odhadujem, že dlh štátnych nemocníc je niekde medzi 6 až 8 miliardami korún. Poisťovňa bude tento rok v deficite okolo troch až piatich miliárd korún. Raši zahmlieva a tvrdí, že peniaze na oddlženie budú. Avšak ministerstvo financií zatiaľ žiadne peniaze na oddlženie nepotvrdilo.

Ale bankrot nemocníc nehrozí, predsa platí zákaz ich exekúcií.
Zákaz exekúcií je protiústavné opatrenie, čo potvrdil samotný Ústavný súd. Na tomto príklade vidno, ako Ficova vláda pohŕda právnym štátom. Najlepšie by bolo, keby sa nemocnice pretransformovali na akciové spoločnosti, ale pri tejto vláde to nie je reálne.

Robí ministerstvo dostatočne razantné opatrenia na zmiernenie vplyvov krízy?
Namiesto zmierňovania vplyvov robí pravý opak, doslova kontraproduktívne kroky. Zoberme si napríklad degresívnu maržu, ktorá bola schválená asi pred rokom. Degresívna marža znamená, že čím je liek drahší, o to je marža nižšia. Čiže v praxi drahé lieky zlacneli, aj pre nemocnice, aj pre poisťovne. Lenže vláda nedávno degresívnu maržu pre nemocnice zrušila a stanovila ju pevne na deväť percent. Tam, kde bola marža predtým dve-tri percentá, je teraz deväť. Tým vznikla nemocniciam priama škoda rádovo desať miliónov eur (tristo miliónov korún). Toto Rašiho „protikrízové“ opatrenie znamená zisk pre vybrané súkromné distribučné firmy. Ďalšie akože protikrízové opatrenie je program oddlžovania. Nech nemocnice dajú svoj oddlžovací projekt, ministerstvo to posúdi a dá peniaze. Doteraz nikto nepovedal, odkiaľ na to Raši zoberie. Zo stopäťdesiatich subjektov podalo projekt len osemnásť, pričom lehota podávania žiadostí o pár dní vyprší. Kritériá sú nastavené tak, že ich množstvo zariadení nedokáže splniť. Celé sa to zahrá do autu tak, že peniaze vraj boli, ale neprišli dobré projekty.

Čo by mal Raši a vláda robiť, aby nás kríza v zdravotníctve bolela čo najmenej?
Hlavne by mali prestať škodiť. V rezorte sa reálne prijímajú opatrenia, ktoré zdravotnícky systém v kríze zhoršujú. Degresívnu maržu som už spomínal, to bol krok, ktorý reálne zhoršil postavenie nemocníc. Ďalším škodlivým opatrením bolo zavedenie plošnej kolonoskopickej prehliadky vo februári 2009 a zmeny v očkovaní proti pneumokokom. Nevieme, koľko nás to bude stáť a či to vôbec bude mať nejaký efekt. Ministerstvo tieto údaje nezverejnilo. Ak sa majú zavádzať plošné programy, tak nie v čase krízy.

Ale veď zdravotníctvo spočíva v tom, aby pomáhalo ľuďom, či už je kríza, alebo nie. Ak to má pomôcť ľuďom, tak to treba zaviesť ihneď.
Ale veď aj doteraz sa proti pneumokokom očkovalo. Ale platili takzvané indikačné obmedzenia. Čiže cielene sa očkovali ohrozené a rizikové skupiny. To je v poriadku. Prečo sa však v čase krízy, keď nie sú peniaze, majú očkovať plošne všetci, aj tí, čo to nepotrebujú? To už nie je o zdraví, ale o lobingu a zisku farmaceutických a distribučných firiem, ktoré očkovacie vakcíny dodávajú. V čase krízy treba rozmýšľať, kam zdroje idú. Nehrajme sa na to, že zdravotníctvo je zadarmo. Spoluúčasť pacienta z roka na rok rastie. Podľa ministerstva financií v roku 2005 ľudia platili na zdravotníctvo dohromady 20 miliárd korún. V roku 2009 ľudia zaplatia 33 miliárd korún, a to už sú Zajacove dvadsaťkorunáčky dávno zrušené. Je tu veľká skupina ľudí, na ktorú majú rôzne doplatky katastrofický vplyv. Dôchodcovia, invalidi, chronicky chorí ľudia. Systém treba nastaviť tak, aby sociálne slabé skupiny nedoplácali na zdravotníctvo viac ako 20 eur mesačne. S touto skupinou táto vláda neurobila absolútne nič.

Aký je Raši minister?
Slabý. Po prvé, nemá autonómiu vo svojom rozhodovaní. Rozhodnutia prijímajú Fico a Paška. Kým Fico rozhoduje o zdravotníctve ideologicky, tak Paška je sivá eminencia rezortu. Po druhé, Raši sa neorientuje v cieľoch a nástrojoch zdravotnej politiky, má s nimi len minimálne skúsenosti. Za celý svoj profesionálny život nenapísal jediný článok, jedinú publikáciu, kde by zhrnul, ako by mal systém zdravotníctva na Slovensku vyzerať. A teda nemá ani žiadnu víziu, ako ho meniť k lepšiemu. Po tretie, Raši nemá na ministerstve schopný tím odborníkov, takže legislatívny proces sa neodohráva na ministerstve, ale v parlamente. Množstvo zákonov nejde štandardne cez medzirezortné pripomienkové konania, ale cez poslanecké návrhy v parlamente. Tak odborná verejnosť nemá šancu vyjadrovať sa k niektorým zásadným opatreniam, napríklad k rušeniu pohoto-
vostí.

Ale veď o pohotovostiach sa píše a diskutuje už celé mesiace. Svoje stanoviská prezentovala aj Slovenská lekárska komora...
To, že sa píše, to je vec mediálna. Ale faktom je, že sa obišlo celé medzirezortné pripomienkové konanie. Pohotovosti sa riešia na chodbách parlamentu. Elementárna otázka je, ako sa to dotkne pacienta. Je pre pacienta výhodné, že bude pohotovosť od polnoci zatvorená? Podľa mňa to výhodné nie je. Analýza, ktorú predložilo ministerstvo, že pohotovosti sú nevyužité, je pochybná. Sú tam metodologické chyby, boli vybraté len niektoré ambulancie, kam chodilo málo ľudí, a zároveň analýza vychádzala z chybného predpokladu, že ľudia nepotrebujú nočnú pohotovosť. Pohotovosť je niečo podobné ako záchranka, má slúžiť občanovi 24 hodín denne. Vo veľkých mestách máte centrálne príjmy nemocníc, ktorými teoreticky môžete nahradiť nočné pohotovosti. Ale čo v odľahlých oblastiach, kde nie sú nemocnice s centrálnym príjmom? Budú ľudia cestovať v noci tridsať kilometrov? Návrh rušenia pohotovostí ide jednoznačne proti pacientovi.

Ako sa k rušeniu pohotovostí stavajú samotní lekári?
Lekári necítia ako nespravodlivé to, že by museli slúžiť, vadí im spôsob organizácie a financovania. Ten zabezpečuje bezrizikové podnikanie centrálne vybraným firmám, pre ktoré budú všeobecní lekári povinne a za smiešne peniaze slúžiť na základe rozpisu samosprávneho kraja. Rozumiem lekárom, ak požadujú, aby odmena pohotovostného lekára bola dvadsať eur za hodinu.

Nemôžu zlú situáciu v zdravotníctve aspoň čiastočne zlepšiť eurofondy?
Tých je málo, štvrť miliardy eur na šesť rokov. Pripomínam, že len v tomto roku stratíme v dôsledku krízy asi 450 miliónov eur. Ale viete, koľko sme z eurofondov k 30. júnu 2009 reálne vyčerpali? Presne nula eur. Musíme hľadať vnútorné rezervy v systéme, tvrdo ísť po efektívnosti. Z finančného hľadiska situácia ani v budúcom roku nevyzerá dobre. Zdravotníctvo na obnovu nemocníc a vybavenia potrebuje externé zdroje a tam vidím jedinú možnosť - privatizáciu. Treba ísť do nových, moderných riešení, ktoré budú prispôsobené potrebám 21. storočia. Na to treba získať súkromných investorov, ktorí hospodária oveľa efektívnejšie ako štát.

Ale aj štát sa snaží byť efektívnejší, napríklad tým, že sa idú spájať dve štátne zdravotné poisťovne.
Zlúčenie poisťovní podporujem. Ale z chromého a krivého bežec nebude. Ak by VšZP prebrala kmeň Spoločnej zdravotnej poisťovne, zrušili by sa náklady Spoločnej poisťovne, úspora by mohla byť pol miliardy korún ročne. To by bolo v poriadku. Lenže oni to tak urobiť nechcú. Myslím si, že celé zlúčenie je len o tom, ako požiadať Počiatka o peniaze na zlúčenie, pričom tieto peniaze budú v skutočnosti slúžiť na vykrytie dier vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni. Posledné tri roky znamenajú výrazný odklon od efektívnosti v zdravotníctve. A nielen v zdravotníctve. Ak mám použiť prirovnanie, Dzurindova vláda odovzdala Ficovej garnitúre slušne zabehnuté auto s výborným motorom. Ficovci nasadli, dva roky sa len viezli, mávali rukami a kričali, pozrite, toto skvelé auto sme vyrobili my. Mávanie robia vynikajúco. Teraz však letia z kopca do priekopy. A čo robí Fico? Nebrzdí, nešetrí, len stále máva rukami, že sa nič nedeje. Ale keď niekto máva obidvoma rukami, nemôže v rukách pevne držať volant.