Vyšetrujú: Riaditeľ VšZP Kočan a minister Drucker. Z verejného poistenia im odtiekli desiatky miliónov eur.

Miliónové podvody s ortopedickými pomôckami! Zapletení sú do nich aj špičkoví slovenskí lekári

Delili sa lekári a výdajne o podvodne inkasované platby z poisťovní?

Kauzy

Dodali Trabant, zaúčtovali Mercedes. Aj tak sa dá stručne opísať mechanizmus fungovania ortopédov a výdajní zdravotníckych potrieb, ktorí zarábali na rozdieloch cien medzi sériovo a individuálne vyrobenými zdravotníckymi pomôckami. Pacientovi vydali pomôcku v reálnej cene pár eur, ale poisťovni ju zaúčtovali, akoby ju pacientovi ušili na mieru. Len za uplynulý rok uhradili dve najväčšie zdravotné poisťovne za individuálne zdravotnícke pomôcky z verejného zdravotného poistenia spolu 46 a pol milióna eur!

Šikovný biznismodel

Klišé, ako v zdravotníctve večne chýbajú peniaze, je prelomené. Vyšetrovanie poisťovní odhalilo rafinované peňazovody, ktoré dokázali vytiahnuť financie z verejného zdravotného poistenia. Za uplynulé tri roky spolu 118 miliónov eur. A fungovalo by to možno ďalej, keby ľudia a firmy zapojené v reťazci neboli, írečito po slovensky, nenažraní. Príbeh sa začal tak, že niekomu šikovnému napadlo, aký bomba kšeft by mohli byť zdravotnícke pomôcky. Tie továrensky sériovo vyrábané sa dajú kúpiť v bežnej sieti predajní zdravotníckych pomôcok za pár eur.

Na druhej strane cenovej škály sú pomôcky vyrobené individuálne. Tam sa pacientovi vezmú miery, pomôcka sa ušije, pacient si ju vyskúša a po došití si ju prevezme. Väčšinou to trvá nejaký čas. Napríklad ušitie ortopedickej topánky na mieru trvá štyri až šesť týždňov a vyžaduje si to jednu skúšku. Takáto individuálna pomôcka je podobne ako oblek na mieru výsledkom ručnej práce a stojí omnoho viac ako sériová. Rozdiel v cene je mnohonásobný.

Napríklad brušný pás ušitý na mieru stojí okolo 130 eur. Podobný - ale vyrobený sériovo - si môžete v predajni kúpiť za necelých tridsať eur. Práve na tomto rozdiele sa začalo zarábať. Pacient dostal lacnú sériovku zo škatule, poisťovni sa vyúčtovala ušitá na mieru. Aby toho nebolo málo, stávali sa aj prípady, keď pacient pomôcku, ktorú za neho zaplatila poisťovňa, musel vrátiť a tú istú použitú dostal ktosi iný. Ak by sa niekto chcel opýtať, či ju dostal zadarmo, odpoveď znie nie. Poisťovňa ju opäť dostala na preplatenie.

Na stope podvodu

„Všeobecná zdravotná poisťovňa najmä od roku 2014 zaznamenala výrazný nárast úhrad za zdravotnícke pomôcky na mieru. Nárast bol najmä pri zdravotníckych pomôckach, ktoré sú nahraditeľné sériovými, to znamená, rovnako efektívne kompenzujú pohybový deficit, respektíve majú porovnateľný terapeuticky efekt, avšak pri podstatne nižších nákladoch,“ uviedla nás do témy hovorkyňa Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) Viktória Vasilenková. Štátna poisťovňa za zdravotnícke pomôcky na mieru ešte v roku 2011 zaplatila spolu 20 miliónov eur.

O päť rokov to už bolo 35 miliónov eur. Podobne na tom bola zdravotná poisťovňa Dôvera. V roku 2011 preplatili individuálne pomôcky za 6,4 milióna, o päť rokov už to bol takmer dvojnásobok - 11,5 milióna eur. Takýto nárast bol dôvodom, prečo sa o prípady predpisovania enormného množstva individuálnych pomôcok začali zaujímať poisťovne a ich súkromní detektívi špecializovaní na odhaľovanie poistných podvodov.

Ctihodní páni doktori

„Zvolili sme veľmi jednoduchú metódu. Každý pacient, za ktorého poisťovňa preplácala vydanie individuálnej zdravotníckej pomôcky, dostal od nás dotazník. Pýtali sme sa na veľmi jednoduché veci. Oznámili sme mu, koľko eur za jeho pomôcku uhradila poisťovňa, a chceli sme vedieť, či im pomôcku naozaj vydali, ako a kto im odobral miery, kto a kde im pomôcku vydal, či im ju vydali na počkanie a či podpis na poukaze o vydaní pomôcky je ich,“ prezradil nám detektív, ktorý interné vyšetrovanie viedol. Pacienti zareagovali s mimoriadnym záujmom.

Dotazníky vyplnili takmer všetci a takmer v sto percentách prípadov sa ukázalo, že pomôcky, ktoré dostali, nemali parametre individuálne vyrobených.

Železná rezerva?

„Prišiel som do chirurgickej ambulancie Unikliniky v Prievidzi s drobným úrazom. Pani doktorka Valovičová mi predpísala bedrový pás. Miery mi nikto neodoberal, vytiahla ho zo stola a všimol som si, že už bol použitý. Pomôcku mi dali s tým, že ju mám do dvoch týždňov vrátiť,“ potvrdil nám jeden z pacientov, na ktorého meno vykázali zdravotnícku pomôcku a poisťovňa za ňu uhradila 130,90 eura. Taký istý pás dostať kúpiť za 28,74 eura. V ten istý deň navštívila tú istú chirurgickú ambulanciu aj pani Alena. Tá istá pani doktorka jej predpísala kolennú ortézu. „Neskôr som ju musela vrátiť pani doktorke,“ potvrdila pacientka. Miery jej nikto neodoberal, pomôcku jej vydali na počkanie v ambulancii. Poisťovňa za túto ortézu uhradila rovnako 130,90 eura. Reálna cena tejto sériovej pomôcky je pritom okolo tridsať eur.

Do tretice, ortézu členka dostal od doktorky Valovičovej ďalší pacient. Miery nikto neodobral, ortézu vytiahla pani doktorka zo zásuvky a poisťovňa za ňu uhradila 85,74 eura. V reále pacient dostal sériovo vyrábanú pomôcku podobnú sťahujúcej ponožke, ktorú sme v bežnej sieti zdravotníckych predajní kúpili za necelých 16 eur.

„No tak čo, mám ich do rezervy,“ zahlásila do telefónu MUDr. Helena Valovičová, ktorej sme volali a pýtali sa jej, akým spôsobom predpisovala individuálne pomôcky bez brania mier a ako je možné, že pacienti ich buď dostali použité, alebo dokonca boli vyzvaní, aby pomôcku po použití vrátili. Na otázku, ako vopred mohla dať ušiť na mieru pomôcku pacientovi, ktorý nebol ani objednaný, pani doktorka odmietla odpovedať a položila telefón.

Lekárske kapacity

Ortézy na mieru sa fakturovali aj na traumatológii Fakultnej nemocnice v Nitre. „Dostal som ortézu na prst. Miery mi neodobrali, zdravotná sestra a doktor, ktorí mali službu, mi primerali viacero veľkostí, až kým som nedostal takú, ktorá vyhovovala,“ povedal 27-ročný pacient o pomôcke, ktorú vypísali na jeho meno a poisťovňa za ňu zaplatila 83 eur. Reálna cena identickej pomôcky? Kúpili sme ju za 1,99 eura! V tomto prípade sa zdá, že niekto sa namiesto pacienta podpísal aj na lekársky poukaz s vyhlásením, že pacient a zároveň poistenec dostáva pomôcku prvý raz. Na lekárskom poukaze je napísané, že „vzhľadom na zdravotný stav pacienta nie je možné predpísať sériovú zdravotnícku pomôcku, treba ju individuálne vyhotoviť pre potreby pacienta“.

Na pečiatke na lekárskom poukaze je meno MUDr. Šimona Kónyu. Prednostu Kliniky úrazovej chirurgie a ortopédie vo Fakultnej nemocnici v Nitre. Tá istá pečiatka toho istého doktora je aj na predpise ramennej ortézy, za ktorú poisťovňa zaplatila 78,54 eura. „Ortéza už bola použitá a nesedela mi veľkosť. Bola mi malá,“ skonštatoval 43-ročný pacient, ktorému ju predpísali a na počkanie vydali na pohotovosti nitrianskej nemocnice. Pečiatka prednostu Šimona Kónyu svieti aj na poukaze na zápästnú ortézu, za ktorú poisťovňa zaplatila 57,59 eura. „Sériovú ortézu mi vydali priamo v pohotovostnej ambulancii u traumatológa, miery mi neodoberali ani podpis na poukaze nie je môj,“ vyhlásil 51-ročný pacient.

„Už bola hotová, primerali mi ju na zápästie v traumatologickej ambulancii,“ tvrdí ďalšia pacientka MUDr. Kónyu, ktorej predpísali a z poistenia preplatili zápästnú ortézu za 57 eur. Prednostovi kliniky sme sa nedovolali, jeho asistentka povedala, že čerpá dovolenku.

Podľa našich informácií sú v zozname lekárov, v ktorých mene sa v hojnej miere predpisovali pomôcky na mieru, ale pacientom ich dávali zo svojich zásob často už použité, veľmi zaujímavé osoby. Takmer 130-tisíc eur stáli deklarované individuálne pomôcky, ktoré mal predpísať známy ortopéd a súdny znalec v danom odbore. Pod iné poukazy sa podpísal človek z kategorizačnej komisie ministerstva zdravotníctva pre zdravotnícke pomôcky.

Pánboh pomáhaj

„Dôležité upozornenie!!! Vzhľadom na aktivity zdravotnej poisťovne vám oznamujem a zároveň vás vyzývam, aby ste okamžite a bezodkladne stiahli ,sklady‘, pretože sa včerajším dňom začala generálna previerka zo strany VšZP. Sankcie sú obrovské, špecializovaný tím má nadštandardné právomoci a je nezávislý od ,obvyklých‘ funkcionárov VšZP,“ varoval po spustení vyšetrovania prezident Slovenskej komory ortopedických technikov (SKOrT) Juraj Čief svoje „ovečky“ z brandže. Logicky nás zaujímalo, čo mal šéf komory pri debate o individuálne a na mieru vyrábaných pomôckach na mysli pod slovom „sklady“ a kto sú „obvyklí“ funkcionári.

„To bola dôverná informácia a nič vám k tomu nepoviem,“ odmietavo zareagoval Čief. Potom sa však predsa len pokúsil vysvetliť danú situáciu. „Pomôcky boli vždy individuálne, len sa možno nevydávali tak, ako sa mali. Všetko to smerovalo ku komfortu pacienta, len sa to celé otočilo a vyšli sme z toho zlí. Nehovorím, že neprišli pochybenia. Ono to bolo tak, že úrazovka súrne potrebovala pomôcku. Volali, nadiktovali miery, pomôcka sa ušila a prišla sa odovzdať,“ vysvetľoval šéf komory ortopedických technikov. Na otázku, ako dokázali ušiť a dodať pomôcku počas jedinej pacientovej návštevy ambulancie, však odpovedať nevedel. Zreprodukovali sme mu to, čo sme počuli od pacientov - že pomôcky boli použité, nesedeli veľkosti a na pohotovosti im ich vydali hneď.

„Snaha bola dať pacientovi pomôcku čím skôr. To, že to niektorí zneužívali, urobili do zásoby a mali ,sklady‘, preto dostali upozornenie, aby ich stiahli. Aby som ich trošku vystrašil, napísal som, že to rieši niekto nezávislý. Aby nemali chúťky volať kade-tade svojim známym,“ hľadal argumenty Juraj Čief, ktorý priznáva, že takéto hĺbkové kontroly, aké momentálne robia dve najväčšie zdravotné poisťovne, tu ešte neboli. Trvá však na svojom, že pacient dostal to, čo mal.

Na argument, že problém je len v tom, koľko sa za falošné individuálne pomôcky zaplatilo, má Juraj Čief odpoveď: „Mám vám povedať, že sú to drobné? Je to smeť.“ Nuž, dobre vedieť, že 118 miliónov eur zaplatených za nesprávne deklarované zdravotnícke pomôcky za uplynulé tri roky je pre šéfa komory smeť.

Tvrdé postihy

V sučasnosti prebiehajú podrobné kontroly, VšZP avizuje finančné postihy lekárov aj zariadení, ktoré sa na podvodoch podieľali. Zdravotná poisťovňa Dôvera si predvoláva zástupcov výdajní, ktoré pomôcky vyrábali a náklady si vyúčtovali v zdravotných poisťovniach, aj lekárov, ktorí ich predpisovali.

„V prípade, ak zdravotník žiada preplatiť od zdravotnej poisťovne sumu za individuálnu pomôcku na mieru, hoci v skutočnosti vydal pacientovi sériovo vyrábanú pomôcku podstatne lacnejšiu, než je pomôcka na mieru, zdravotnú poisťovňu uvádza do omylu, čím jej môže spôsobiť škodu. Takéto konanie zdravotníka - fyzickej osoby - môže byť kvalifikované ako trestný čin podvodu,“ myslí si advokát Branislav Jablonka.

Čítajte viac

Kauzy

Vianočné tipy na darček