Marián Šóth:  „Máme veľa lekárov starších ako sedemdesiat rokov, pracujú aj osemdesiatroční. Mladí to robiť nechcú. “

Lekár Marián Šóth: „Pacient je ten, kto musí povedať vláde - ja to potrebujem. Inak sa ďalej nepohneme!“

Ambulantní lekári vymierajú, mladí to robiť nechcú.

Štát za svojich poistencov v tomto roku uhrádza najnižšie percento na zdravotnú starostlivosť. Suma, ktorú platí za deti, dôchodcov či za ženy na materskej dovolenke, vychádza okolo tridsať eur na osobu a mesiac. Dobrovoľne zdravotne poistená osoba pritom odvádza mesačne zhruba 60 a zamestnanec 120 eur. V tom je veľký rozdiel a nepomer, keďže títo dvaja „hráči“ čiastočne vykrývajú dieru vznikajúcu len preto, že štát dáva najmenej. Paradoxne, práve poistenci štátu konzumujú najväčšie percento zdravotníckych služieb a starostlivosti.

O tom, čo je v súčasnosti najväčším problémom zdravotníctva, ako to ohrozuje pacienta, ale aj o tom, prečo mladí lekári nechcú ísť do ambulancií, sa s prezidentom Asociácie súkromných lekárov Slovenska (ASL SR) a generálnym riaditeľom občianskeho združenia Zdravita -MARIÁNOM ŠÓTHOM (45) zhovárala ANKA ŽITNÁ LUČAIOVÁ.

Z čoho sa vychádzalo pri vyčíslení sumy, ktorou prispieva štát?

Do rezortu zdravotníctva pri-šlo tohto roku najmenej peňazí. Balík opatrení, ktorý mal vyplynúť z projektu Hodnota za peniaze, nie je z môjho pohľadu taký smerodajný. Z našej pozície ambulantných lekárov vidíme, že peniaze sa nemíňajú na nejaké účelové fondy a podobne, ale spotrebujú sa na zdravotnú starostlivosť o občanov. Nie som ekonóm a neviem, aké sú východiská pre rozpočet, ale ak počúvame, že spoločnosti a ekonomike sa darí, je logické, že aj do zdravotníctva by malo z odvodov prichádzať viac peňazí. Ukazuje sa však, že to nie je samozrejmé.

Materiál Hodnota za peniaze hovorí o tom, že v zdravotníctve je peňazí dosť, len sú zle prerozdelené.

V súčasnosti je už jasné, že to tak nie je. Peňazí v zdravotníctve nie je dosť. Vnímame nedostatok, pretože je zvýšená spotreba liekov, a ide prevažne o drahé a inovatívne lieky či zdravotný materiál.

Čiže na základe tohto materiálu sa priškrtili finančné toky od štátu?

Predpokladajme, že áno. Navyše sa po zmene vedenia Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) zistilo, že spo-trebovaná zdravotná starostlivosť je čím ďalej, tým vyššia a VšZP nemá dostatok prostriedkov na to, aby bola funkčná. Musel prísť ozdravný plán, ktorý je nastavený na tri roky. Ten hovorí, že okrem toho, čo je zazmluvnené, sa nebude realizovať ani uhrádzať nič nové. Čiže celý rok 2017 sa niesol v duchu „peňazí niet“, sú viazané na to, aby sa nič nové neriešilo, a ambulantný sektor, ktorý na rozdiel od nemocníc až doteraz netvoril dlh a nežiadal peniaze na platy svojich zamestnancov, čo je legitímne, pretože ľudia v nemocniciach majú plat daný zákonom, a to v ambulantnom sektore nie je, začal generovať dlhy. Ak nejaké peniaze prišli, išli do nemocníc, lebo tam to horelo. Ambulantný sektor, ktorý je pre pacienta vstupnou bránou do zdravotníckeho systému, nedostal zvýšené nič. VšZP bola v ozdravnom pláne, vychádzalo sa z materiálu Hodnota za peniaze, že sa musí šetriť, a tak sa šetrilo.

Na čom všetkom?

Na zobrazovacích a laboratórnych vyšetreniach, na preskripcii, v priebehu roka sa prejavilo, že sa musí šetriť aj na zdravotníckych pomôckach, že zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia sa viac-menej považovali za nadlimitné. Ani z tejto stránky to pre nás ako lekárov nebolo dobré prostredie na prácu.

Pre vás ako lekárov to teda nebolo dobré, rátali ste peniaze. Otázka však znie, či pri takomto systéme dostal pacient to, čo reálne potreboval. Nedopláca pacient na to, že niekto v štátnej poisťovni minul aj to, čo nemal, poisťovňa v mínuse musela prijať ozdravný plán, ktorý ozdravuje poisťovňu, ale nie pacienta? Neohrozuje to pacienta?

Určite to pacienta ohrozuje. Predlžovali sa lehoty na vyšetrenia, pre limity sa naťahovali aj termíny na laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Všetky sankcie niesol na chrbte ambulantný sektor.

Bol to problém iba VšZP?

Nie, je to problém celého systému. Zavádza sa DRG systém, ktorý znamená, že sa urobí nejaký sled vyšetrení a čo sa dá, presunie sa do ambulantného sektora, aby sa nepredlžovala hospitalizácia v nemocniciach, aby bola starostlivosť o pacienta rýchla a účelná. Tak vznikol tlak na ambulantný sektor, aby vykonával pomerne veľký balík vyšetrení ambulantne. Lenže neboli na ne prostriedky. Ďalší tlak prináša každý rok zvyšujúca sa minimálna mzda a odvodové náklady z nej vyplývajúce, čiže ambulantný lekár musí znášať aj tieto negatívne vplyvy ako podnikateľ živnostník a zamestnávateľ.

Riešilo by situáciu zavedenie poplatkov?

Poplatky sú zrušené a lekár nemôže poskytnúť zvýšený komfort pacientovi za úhradu. Koľkokrát riešime dilemu, že pacienti požadujú nejaký sled vyšetrení, ktoré nie sú hradené zo zdravotného poistenia, ale lekár im ich ani nemôže vykonať. Pretože tieto platby boli zrušené.

Pacient si to nemôže zaplatiť ani ako samoplatca?

Zákon znie jasne. Ak sa niekde v systéme takýto výkon uhrádza, lekár nemôže od pacienta požadovať platbu.

Nie je to nelogické?

Je to takto postavené. Nehovoriac o tom, že do toho vstupuje ďalší element. My už dlho upozorňujeme na to, že ambulantní lekári vymierajú a nepribúdajú nám noví. Pacient má právo na zdravotnú starostlivosť plne hradenú zo zdravotného poistenia. Lekári odchádzajú, pacienti sú informovanejší a požadujú viac. A nastáva veľký problém, ako dosiahnuť konsenzus medzi ubúdajúcim počtom lekárov a pribúdajúcim počtom informovaných pacientov žiadajúcich viac. Mladí lekári nechcú ísť do ambulantného sektora. V nemocnici majú všetky benefity zamestnanca, dovolenku. Tak si odpovedzte na otázku, či prídu do ambulancie, kde sú limitovaní výkonmi, počtom hodín, ktoré musia odpracovať, musia sa starať o ekonomiku, zamestnať sestričku.

Teraz ešte pribudne povinnosť zavedenia ambulancie do elektronického systému...

… ktoré si platí lekár, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti. Musí zaplatiť realizáciu zavedenia do systému, od 1. 1. 2018 má byť zaregistrovaný. Asociácia vydobyla, že sa do systému bude dokumentácia zavádzať postupne. Výdavky lekára sa však aj tak pohybujú v stovkách eur, pretože ten systém bude musieť niekto spravovať.

Veľký rozruch vyvolali aj nedávne rokovania s poisťovňami o zmluvách.

V tomto prostredí, ako som to zadefinoval, sme sa pohybovali celý rok. Zdravita, ktorá je súčasťou Asociácie súkromných lekárov SR a rokuje za svojich členov o zmluvách so zdravotnými poisťovňami, uzavrela štvrťročné zmluvy so zdravotnými poisťovňami. Ako sa posúval termín dofinancovania zdravotníctva, tak sme posúvali aj naše dodatky. Tie boli väčšinou s nulou a čakali sme na dofinancovanie zdravotníctva.

Dočkali ste sa?

Čiastočne. Nedočkali sme sa dofinancovania, ale zdravotné poisťovne reflektovali na potreby ambulantného sektora.

Očakávate zlepšenie?

Minister nás podporil, vyčlenil balík peňazí iba pre ambulantný sektor, čiže očakávame, že situácia sa zlepší.

ASL SR, na rozdiel od konkurenčného Zväzu ambulantných poskytovateľov (ZAP), rokovala o nových zmluvách s poisťovňami veľmi pokojne a bez veľkého humbugu.

Zdravita rokuje za svojich členov od roku 2004. Ísť na barikády a štrajkovať je vždy až posledná alternatíva v situácii, keď už sa to nedá inak. Z hľadiska našich členov je lepšie, keď majú pokoj na prácu a nemusia riešiť konflikty. Postupovali sme ústretovo aj z hľadiska našich členov, aj z hľadiska poisťovní. My dlhodobo razíme cieľ, že nie je podstatné lobovať v zdravotných poisťovniach, ale treba veci systémovo riešiť na ministerstve zdravotníctva a ministerstve financií. Aby prostriedky išli aj priamym tokom do ambulancií. Aj preto sme riešili spojenie všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby sme vytvorili podobný systém, aký funguje napríklad v Nemecku, kde peniaze idú priamo.

Lehoty: Pacienti strávia čakaním na ošetrenie dlhé hodiny, zaplatiť za prednostný termín sa nedá.
Lehoty: Pacienti strávia čakaním na ošetrenie dlhé hodiny, zaplatiť za prednostný termín sa nedá.
TASR

Čo ste vydobyli?

My sme išli inou cestou ako ZAP, podarilo sa nám vyrokovať malé zvýšenie vo všetkých troch poisťovniach. Podarilo sa nám dosiahnuť taký stav, že sa vykryjú aspoň nejaké náklady, ktoré má poskytovateľ s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Súčasne sa nám podarilo vyriešiť uhrádzanie výkonov v prospech pacienta. Ak doteraz CRP vyšetrenie uhrádzala iba ZP Union, od júla tohto roku ho už platí aj ZP Dôvera. Ostáva ešte doriešiť, aby sme prelomili veto aj vo VšZP, aby toto vyšetrenie pre svojich poistencov uhrádzala aj ona.

Nemala by to byť samozrejmosť?

Pre nás je to samozrejmosť. Pre poisťovňu sú to zvýšené náklady.

Oplatila sa vám umiernená cesta, ktorou ste sa k cieľu dopracovali?

My sme postupovali aj v mene pacientov, aj v mene lekárov umiernenou cestou. Vedeli sme, že poisťovne nemajú toľko prostriedkov, koľko by bolo potrebných. Naša konkurencia bojovala, v konečnom dôsledku iba proti jednej súkromnej poisťovni, keďže s veľkou štátnou uzavrela kontrakt aj na posledné tri mesiace. V tom nastala diskrepancia, prezentovalo sa to, že oni bojujú za všetkých lekárov, pritom my v Zdravite sme už mali svoje zmluvy a dosiahli sme rovnaké výsledky aj bez boja.

Ako vnímajú samotní lekári tieto pozičné vojny medzi ZAP a poisťovňami?

Pomaly sa nám darí presadzovať, že my, Zdravita, máme iné zmluvy ako ostatní poskytovatelia. Ak sme doteraz ako Zdravita niečo vyrokovali, to isté dostali aj iní lekári, ktorí nie sú naši členovia. Postupne sa to mení, dokážeme vylobovať benefity exkluzívne iba pre našich členov a ostatní ich mať nemusia. Takto sme postupovali aj teraz. My sme pre našich členov dosiahli benefity od 1. 8., naša konkurencia, ktorá sa k veci postavila bojovne, ich pre svojich členov od 1. 8. nezískala a pokračovala v systéme, ktorý mala dovtedy.

Čiže tým krikom ZAP nič nezískalo?

Tým krikom obralo svojich členov o benefity, ktoré mohli mať, keby sa boli chceli slušne dohodnúť.

Na jednom piesku fungujú dve združenia. Jedno kričí a berie si pacienta za rukojemníka, druhé v tichosti vylobuje pre svojich členov a ich pacientov to, čo potrebujú. Nemáte pocit, že to pacienta môže zneisťovať?

Pacient je spotrebiteľ zdravotnej starostlivosti, takže do istej miery musí participovať aj na dianí okolo vyjednávania. Nemôže však robiť nič, pretože on je ten, kto je postavený pred hotovú vec: zdravotníctvo financie nemá a ak pacient niečo potrebuje, konštatuje sa, že nie sú peniaze.

To však nie je riešenie.

Pacient je ten, kto musí povedať vláde - ja to potrebujem. Inak sa ďalej nepohneme. My sme podporili aj českých kolegov, ktorí majú združenie všeobecných lekárov a špecialistov - a vo chvíli, keď robíme tento rozhovor, boli zatvorené ambulancie a lekárne. Problémy, ktoré sú u nás, sú aj u nich. Pristúpili však k tomuto kroku jednotne a systémovo. Nie ako u nás, kde malá skupinka lekárov neuzatvorí zmluvu a začne požadovať od ostatných, aby ju podporili.

Nie je to vydieranie?

Otázka je, kto je tu vydieraný a kým. Pacient, paradoxne, momentálne veľmi netrpí. Pacient bude trpieť až následne, pretože sa dostávame do turbulencií, ktoré ako vír odstreďujú všetkých lekárov smerom von z ambulantnej sféry. Zostáva iba nejaká časť lekárov, ktorí sa budú postupne starať o čoraz viac pacientov. Výsledok bude, že pacient príde do čakárne a povie si - „Ježišmária, tu je veľa ľudí, na kedy ma zase objednajú.“ Lekárov je jednoducho málo a nových ambulantný sektor nepriťahuje.

Čo je riešením daného stavu?

Treba zatraktívniť povolanie ambulantného lekára. Dofinancovať zdravotníctvo tak, aby mladý lekár v ambulancii mal plat porovnateľný s platom nemocničného lekára. Vypracovať motivačný systém v spolupráci s obcou a vyšším územným celkom. Autority si musia povedať - My tu toho lekára potrebujeme, platby z poisťovní sú nedostačujúce, a tak dostane od nás - ako je to v Rakúsku, Nemecku a ďalších krajinách západnej Európy - príspevok, aby mohol fungovať a starať sa o celú populáciu.

Koľko peňazí potrebuje mať lekár, aby dokázal zafinancovať chod ambulancie?

Veľmi hrubými slovami, kapitačný lekár dostane za pacienta na mesiac štvrtku masla. Kapitačná platba - platba na pacienta - je priemerne 2,60 eura mesačne. A bod pre špecialistu je na úrovni ceny plastového pohárika. Pohybujeme sa v matematike malých čísel. Ak má lekár prežiť a fungovať, potrebuje mať v ambulancii minimálne dva a pol tisíca pacientov. Aby mohol zaplatiť sestričku, potom odvody, nájomné, hygienický štandard, softvér, hardvér, papiere, striekačky, ihly a iný materiál a ak mu niečo ostane, môže si dať plat. Ale opäť musí zaplatiť odvody.

Ako sa dá postarať o dva a pol tisíca pacientov za mesiac?

Áno, je to strašne veľa a lekár nemá na pacientov veľa času. Musia čakať, musia sa objednávať. My razíme cestu, aby sa počet pacientov v priemernej ambulancii pohyboval okolo čísla 1 700. Aj toto je však vysoké číslo napríklad pre regióny, kde je málo pacientov, kde sú lazy a málo obývané obce - odtiaľ lekári odchádzajú. Dedinskí lekári, ktorí doteraz robili niečo ako rodinných lekárov, odchádzajú. Ak obce chcú mať svojho lekára, budú musieť nejakým spôsobom lekárovi aj prispieť. Ak bude mať tisíc pacientov a obvodný lekár bude chcieť prežiť, obec mu bude musieť prispieť.

Aký by bol ideálny stav, ktorý chcete dosiahnuť?

Aby mladí lekári prichádzali do ambulantného sektora, aby boli dostatočne motivovaní ostať tam a aby tí lekári, ktorí v ambulanciách sú, v nich ešte aj ostali. Ak sa toto podarí, ambulantný sektor prežije a bude fungovať.

Máte k dispozícii štatistiku, aký je vek lekárov v ambulanciách?

Robili sme prieskum medzi našimi členmi, tie čísla sú veľmi vysoké, až katastrofálne. Máme veľa lekárov viac ako sedemdesiatročných, pracujú aj osemdesiatroční. Čím viac sankcií sa na lekárov valí, tým je odstredivá sila spôsobujúca ich odchod silnejšia.

Nedávno sa schvaľovali minimálne počty hodín, ktoré lekári musia odslúžiť v ambulanciách. Ozvali sa pobúrené hlasy, že 35 hodín týždenne nie je veľa, pretože aj bežne zamestnaný človek odpracuje za týždeň 42 a pol hodiny.

My s tým nemáme problém, ak tých 35 hodín bude presne definovaných, čo si pod tým máme predstaviť. Z hľadiska psychohygieny je práca s ľuďmi veľmi náročná. Ja ako lekár, ktorý pracujem aj popoludní, viem, aké je náročné vybavovať pacientov dopoludnia aj popoludní. K tomu treba pripočítať aj činnosť, ktorá sa robí v prospech pacientov mimo liečby. Vypisujú sa kúpeľné návrhy, vystavujú sa posudky pre Sociálnu poisťovňu, pre úrad práce, sociálnych vecí a rodiny, dopĺňa sa zdravotná dokumentácia, vpisujú sa výsledky, robia sa preventívne prehliadky, výsledky sa oznamujú pacientom. Nie vždy tam pacient musí byť, ale ja tú prácu urobiť musím. A popri tejto práci nie je možné vybavovať ďalších pacientov, ak sa im mám plne venovať a sústrediť sa. Čiže do týchto 35 hodín by sa mala zahrnúť aj táto práca. Nehovoriac o tom, že podľa zahraničných štúdií po osemnástom pacientovi za deň rapídne klesá pozornosť a sústredenosť, rastie chybovosť a ohrozuje to pacienta.

Koľko pacientov ošetríte denne vy?

Štyridsať až päťdesiat. Nebudem komentovať, koľko času mám pri takomto systéme na jedného pacienta. Nemožno dodržať ani objednávací systém, potom sú čakacie lehoty dlhé aj niekoľko mesiacov. Práve preto hovoríme o ideálnom počte 1 700 pacientov na jedného lekára. Ak bude lekárov dosť, budeme vedieť pokryť požiadavky pacientov. Potrebujeme naštartovať systémové zmeny, aby sme celý ambulantný systém posunuli. Záleží to aj na rozpočte. Požadovali sme, aby odvod, ktorý platí na svojich poistencov štát, bol 5 percent. Nie 3,78 percenta ako v tomto roku. Ak sa to prelomí, začnú sa aj pozitívne zmeny, nie iba sankčné.