Tip na článok
Stanislav Šutovský: Často v pokročilom štádiu sa pacient opýta svojej manželky, kde je a kto je vlastne ona.

Nová epidémia: Zabúdate? Nechajte sa otestovať na Alzheimera

Je to ako dom plný svetiel, ktoré postupne zhasínajú, až je nakoniec úplná tma - hovorí o Alzheimerovej chorobe neurológ.

Stážoval na Neurologickej klinike v Manchestri, ktorú vtedy viedol profesor David Neary. Tam videl, ako funguje medziodborová spolupráca pri dia­gnostike demencie s využitím magnetickej rezonancie a pozitrónovej emisnej tomografie, ktoré sa neskôr zaviedli do rutinnej diagnostiky aj na Slovensku. Ako hosťujúci vedec nastúpil na Inštitút molekulárnej biológie Maxa Plancka v Hamburgu. Bolo to vtedy jedno z najvyspelejších laboratórií na výskum Alzheimerovej choroby v Európe. Tam videl ochorenie z inej stránky - zo stránky skúmaviek, gélov a roztokov. Jeho úlohou bola príprava mutácií proteínu tau, aby imitoval poškodenie tohto proteínu ako pri Alzheimerovej chorobe. Od roku 2003 pracuje na I. neurologickej klinike na Mickiewiczovej ulici v Bratislave pod vedením profesora Petra Turčániho.

S neurológom docentom STANISLAVOM ŠUTOVSKÝM (45) sa rozprávala KATARÍNA ŠELESTIAKOVÁ.

Prečo ste si vo svojej profesionálnej dráhe vybrali práve Alzheimerovu chorobu?

To je dlhší príbeh. Neurodegeneratívne ochorenia, ku ktorým patrí aj Alzheimerova choroba, ma fascinovali ešte počas vysokoškolského štúdia. V roku 1995, keď som mal skúšku z neurológie, boli tieto ochorenia veľkou neznámou a okrem klinického obrazu sa o nich prakticky nič nevedelo. Na konci štvrtého ročníka medicíny som sa dostal na stáž na Gerontopsychiatrickú kliniku do Mníchova. Tu som bol prvý raz v priamom kontakte s pacientmi v pokročilom štádiu demencie. V rámci vtedajšej úrovne vedomostí boli takmer všetci uzavretí ako Alzheimerova choroba. Ich klinický obraz bol však od pacienta k pacientovi iný.

V čom boli rozdiely?

V klinickom obraze - niektorí mali poruchu reči, iní správania, ďalší mali zase typickú pamäťovú poruchu. Až po rokoch, keď som sa profesionálne zaoberal demenciami, som pacientov imaginárne klasifikoval do jednotlivých kategórií demencie. Bola to úžasná škola. Po skončení štúdia som si ako prvé pôsobisko vybral Neuroimunologický ústav Slovenskej akadémie vied pod vedením profesora Michala Nováka. Tam som prvý raz pochopil, že Alzheimerova choroba je zložité neurodegeneratívne ochorenie s komplikovaným neurochemickým pozadím.

Táto choroba je vraj skrytá epidémia, pretože pacientov rapídne pribúda. Prečo je to tak?

Alzheimerova choroba je skutočná epidémia starnúcej populácie. Jej výskyt exponenciálne rastie s pribúdajúcim vekom. Čím je populácia staršia, tým viac jej pribúda. Dnes si to neuvedomujeme, ale v roku 2050 bude vo vyspelých krajinách desať až pätnásť percent populácie staršej ako 80 rokov. Spoločnosť ešte nie je pripravená na obrovskú zmenu, ktorá nás čaká, na množstvo pacientov, ktoré bude pribúdať.

Aké sú charakteristiky tohto ochorenia?

Alzheimerova choroba je prototyp neurodegeneratívneho ochorenia. Dochádza pri nej k hromadeniu poškodených proteínov v neurónoch, teda v nervových bunkách. Tieto proteíny nevedia neuróny odstrániť, hromadia sa v nich a pôsobia toxicky. Následne postihnuté nervové bunky zanikajú. Čo je však najhoršie, proces sa šíri z bunky na bunku a postupne zachváti celý mozog ako lavína.

V ktorom veku sa máme začať obávať? A aké bývajú prvé príznaky?

Ochorenie sa spravidla začína po sedemdesiatke nenápadným zabúdaním. Pacient zabúda termíny schôdzok, dohovorov, príbuzným opakuje informácie v domnienke, že ich ešte nehovoril. Len čo si rodina začne všímať tento stav, spravidla vyhľadá neurológa. Nasadia sa lieky, ale ochorenie aj tak pokračuje. Nasleduje postupná dezorientácia v čase, neskôr v priestore, pacient okolo piateho roku trvania ochorenia prestáva spoznávať príbuzných a stáva sa plne odkázaným na ich pomoc.

Uvedomujú si pacienti nástup choroby alebo to skôr pobadá okolie?

Pacienti si spravidla uvedomujú postupné zabúdanie. Čím inteligentnejší je pacient, tým intenzívnejšie si to uvedomuje. Ako ochorenie pokračuje, pacienti si zamieňajú minulosť s prítomnosťou. V pokročilých štádiách si pacienti svoj deficit prestávajú uvedomovať, vo svojom myslení sú v mladosti, chcú ísť do svojho rodičovského domu v domnienke, že tam stále žijú. Chcú ísť vyzdvihnúť zo škôlky svoje deti, ktoré majú reálne po štyridsiatke, a podobne. Sú „neodkloniteľní“ vo svojom presvedčení, často až agresívni.

Je dôležité zachytiť nemoc už na začiatku?

Áno. Len čo pacient začne mať prvé príznaky pamäťovej poruchy, treba vyhľadať neurológa. V tomto období už ochorenie prebieha na bunkovej úrovni päť a viac rokov a postihnutých je už približne tridsať percent neurónov zodpovedných za pamäť. Víziou budúcnosti je zachytiť ochorenie ešte pred objavením prvých príznakov poruchy pamäti.

Ako to bude možné?

V súčasnosti vieme, že najviac ohrození sú nositelia izoformy E4 apolipoproteínu E (takzvaní ApoE4 nositelia), ktorí zdedili tento gén od rodičov. Títo ľudia majú až desaťnásobne vyššie riziko vývoja ochorenia ako ApoE4 nenositelia. V bežnej populácii je týchto nositeľov asi 15 percent. Avšak u pacientov s Alzheimerovou chorobou je ich 65 až 70 percent. Teda nie každý nositeľ dostane Alzheimerovu chorobu, ale väčšina pacientov s týmto ochorením sú nositelia ApoE4 izoformy. Dedičnosť teda zohráva zásadnú úlohu pri rozvoji ochorenia. Stále však hovoríme o Alzheimerovej chorobe s neskorým začiatkom, teda po 65. roku života, najčastejšie po sedemdesiatke.

Ako je to s tými, ktorí dostanú Alzheimerovu chorobu v mladosti?

V tom prípade ide o Alzheimerovu chorobu so skorým začiatkom, ktorá býva takmer vždy spojená s mutáciami takzvaných veľkých génov. Hlavne amyloidového prekurzorového proteínu, presenilínu 1 a 2. V tom prípade hovoríme o familiárnej Alzheimerovej chorobe. U postihnutých mutáciami týchto génov sa spravidla ochorenie vyvinie medzi 30. až 40. rokom života a má rýchly priebeh. Najmladší pacient, ktorého som liečil, ochorel ako 33-ročný a zomrel ako 45-ročný, pripútaný na lôžko.

Ak zistíte, že pacient bude mať v budúcnosti alzheimera, upozorníte ho na to?

Treba rozlišovať medzi Alzheimerovou chorobou s neskorým začiatkom, ktorá je viazaná hlavne na ApoE4, a medzi familiárnou Alzheimerovou chorobou so skorým začiatkom. Pacienti s neskorým začiatkom sú v 65 percentách ApoE4 nositelia. Ak u takéhoto pacienta zistíme tento gén a príbuzní si žiadajú vyšetrenie tiež, tak ho robíme aj u nich a výsledok im oznámime. Prítomnosť tejto alely, teda formy génu, však hovorí len o predispozícii, náchylnosti na ochorenie. Úplne iná situácia je v rodinách s familiárnou Alzheimerovou chorobou so skorým začiatkom. Na Slovensku sme objavili doteraz tri takéto rodiny, celosvetovo je ich asi 300. Ak príbuzní súhlasia, testujeme všetkých potomkov mladého pacienta. Ak si to príbuzní želajú, výsledky im oznámime.

Nestresuje ich to zbytočne?

Ak sú pozitívne, teda mutácia je prítomná, je oznámenie veľmi ťažká úloha. Sú to spravidla deti alebo ľudia okolo dvadsiatky, majú celý život pred sebou a my im máme oznámiť takúto správu. Robíme to v prítomnosti psychológa, najčastejšie to oznamujeme najprv rodičom, až neskôr nositeľom mutácie.

Nedá sa genetika oklamať napríklad dobrou životosprávou?

V prípade alzheimera s neskorým začiatkom do určitej miery áno. V prípade familiárnej, bohužiaľ, nie. Ak má niekto mutáciu APP génu alebo presenilínu, pravdepodobnosť vývoja choroby je prakticky sto percent.

Môže byť stres spúšťačom tohto ochorenia?

Stres nie, ale v spojení s inými faktormi, ako je napríklad spomínaná genetická predispozícia, môže byť. Každý človek má inú hladinu tolerancie stresu. Stres v práci nemusí byť spúšťačom, skôr dlhodobý stres spojený napríklad s úmrtím alebo ťažkou chorobou v rodine môže podporiť rozvoj ochorenia u predisponovaných jedincov.

A čo iné medicínske okolnosti, ktoré ešte môžu spustiť ochorenie?

Je známe, že napríklad celková anestézia môže urýchliť Alzheimerovu chorobu. Preto u pacientov s týmto ochorením neodporúčame celkovú anestéziu.

Je pravda, že fajčiari majú nižšiu pravdepodobnosť ochorenia?

Je to svojím spôsobom pravda. Bolo veľa štúdií zameraných práve na fajčiarov. Nikotín aktivuje nikotínové receptory v mozgu a môže pôsobiť mierne protektívne. Má to však viacero aspektov. Väčšina fajčiarov sa nedožije 75 rokov, keď je hlavný výskyt Alzheimerovej choroby. Fajčiari zomierajú o desať až pätnásť rokov skôr a je logické, že u nich sa choroba už nemohla vyvinúť. Určite by som fajčenie nepokladal za prevenciu.

Vraj z troch pacientov sú dve ženy. Je to pravda?

Nie, v tomto prípade to neplatí. Platí to skôr pri skleróze multiplex, ktorá častejšie postihuje mladé ženy. Alzheimerova choroba postihuje obe pohlavia rovnako.

Stanislav Šutovský
Stanislav Šutovský
Matej Kalina

Prečo vlastne niekto má a iný nemá predispozíciu na Alzheimerovu chorobu?

Všetky gény, ktoré človek má, zdedil po svojich rodičoch. Z každého génu máme dve alely, dve konkrétne formy génu, pričom jednu máme od otca a druhú od matky. Ak konkrétny jedinec zdedil po otcovi ApoE4 alelu a po matke ApoE3 alelu, má génový rad ApoE4/3. Teda má predispozíciu na Alzheimerovu chorobu. Niekto však mohol zdediť po oboch rodičoch ApoE4 a bude mať alelový rad ApoE4/4 a predispozíciu na ochorenie ešte väčšiu. V takom prípade je riziko rozvoja Alzheimerovej choroby 15- a viacnásobné v porovnaní s nenositeľmi.

Ak má genetika takú zásadnú úlohu v rozvoji ochorenia, znamená to, že ak nie sme nositelia toho génu, nemôžeme ju dostať?

Bohužiaľ, toto neplatí. Približne 35 percent pacientov s Alzheimerovou chorobou nie sú nositelia spomínanej alely, a predsa sa u nich ochorenie rozvinulo. Pravdepodobne v týchto prípadoch do hry vstupujú ďalšie faktory, hlavne epigenetické a environmentálne.

Epigenetické faktory, myslíte tým správnu životosprávu?

Jednoducho - epigenetikou sa rozumie mechanizmus, na základe ktorého bunky vypínajú a zapínajú jednotlivé gény. Napríklad správna životospráva, dostatok spánku, primeraná psychická a fyzická aktivita môžu udržiavať dlhodobo zapnuté „protektívne“ gény, ktoré zabraňujú spusteniu neurodegeneratívneho procesu. Naopak, obezita, hypertenzia, pasívny spôsob života a nedostatok fyzickej aktivity môžu „protektívne“ gény vypínať a spúšťať neurodegeneráciu. Genetika, epigenetika a náš životný štýl sú pravdepodobne tri najvýznamnejšie faktory, ktoré rozhodujú o tom, či sa nám Alzheimerova choroba aj iné neurodegenerácie rozvinú, alebo nie.

Často v pokročilom štádiu sa pacient opýta svojej manželky, kde je a kto je vlastne ona.
Stanislav Šutovský

Platí, že vzdelanejší ľudia znášajú toto ochorenie ťažšie?

Povedal by som skôr, že vzdelanejší ľudia si viac uvedomujú ochorenie. Tým, že si pred chorobou pamätali veľké množstvo vecí, každá strata pamäti na nich vplýva horšie. Kým nevzdelaní alebo menej vzdelaní nedisponovali takým veľkým množstvom vedomostí a stratu pamäti nevnímajú až tak tragicky.

Má zmysel mozog trénovať? Ronald Reagan to vraj robil - a nepomohlo.

V úvodných štádiách ochorenia to má zmysel. Keď u pacienta postupuje demencia, už nevie dodržať tréningový plán a celý tréning stráca zmysel. V stredne ťažkých a ťažkých štádiách demencie upúšťame od kognitívneho tréningu, lebo to spravidla vedie len k neurotizácii pacienta. Samozrejme, nemôžeme človeka nútiť, musí to byť formou hry, podobne ako u detí.

Počula som, že napríklad pomáha, ak pacient hráva stolný tenis...

Fyzická aktivita jednoznačne pomáha. Môžeme ju postaviť na úroveň liekov. Robili sme štúdiu, kde sme pacientov angažovali vo fyzickej aktivite a počas pol roka sme ich udržali na tej istej úrovni, ako boli netrénovaní ľudia, ktorí však brali lieky. Fyzicky aj psychicky je tréning v úvodných štádiách jednoznačne prospešný.

Je nejaká konkrétna fyzická aktivita, ktorá je prospešná?

Všeobecne platí - trikrát do týždňa trebárs krátky beh, pilates, joga alebo džoging a podobne. Pri fyzickej aktivite sa uvoľňujú endorfíny, enkefalíny, ktoré podporujú rast neurónov, podporujú oxidáciu tkanív, aby mozog bol okysličený. Zlepšuje sa nielen fyzický stav, ale aj psychika človeka.

Takmer v každej rodine majú pacienta s týmto ochorením. Zažili ste také niečo aj vy? Je osobnejšie liečiť rodinného príslušníka?

Áno, zažil som. Mal som možnosť sledovať pacienta v rodine od normálneho kognitívneho statusu až po ťažkú  demenciu, teda úplné odbúranie kognitívnych schopností. Samozrejme, aj pre mňa to bol ťažký pohľad a veľká škola života. Bolo to pred desiatimi rokmi, keď sme im nemohli ponúknuť okrem Ache inhibítorov takmer nič.

Znamená to, že za desať rokov liečba pokročila?

Liečivá dostupné v lekárňach sa od roku 2002 nezmenili a žiadny nový liek nepribudol. Liečba podávaná v rámci klinických skúšok však výrazne napreduje. Testujeme čoraz sofistikovanejšie produkty, z ktorých mnohé majú potenciál  spomaliť priebeh ochorenia. Klinické testovanie prebieha celosvetovo a je placebom kontrolované, to znamená, že časť pacientov dostáva účinnú látku a časť placebo. Potenciálny benefit je veľký za predpokladu, že pacient dostáva účinnú látku.

Môže starostlivosť o takéhoto pacienta negatívne vplývať na rodinu?

Môže a spravidla negatívne vplýva, lebo v neskoršom štádiu ochorenia sa pacient stáva napríklad agresívnym, nástojčivým.

Má zmysel hádať sa s nimi?

Nie, skôr zamerať pozornosť na niečo iné, ako u malých detí. Napríklad nech ide vysypať smeti alebo uprace skrinku.

Pacient s touto chorobou na mňa doobeda reagoval, ale poobede už nevedel, kto som. Znamená to, že k stavom dezorientácie prichádza častejšie navečer?

Je to celkom bežný jav. Voláme to fluktuácia kognitívneho statusu, to znamená - a nemusí to byť len doobeda -, že má obdobie, keď dobre rozoznáva ľudí okolo seba, ale postupne, často navečer, sa schopnosť stráca a je opäť v kvázi svojom svete.

Čo je to „ich svet“?

Je to názorné vysvetlenie, lebo pacient je vo svojej podstate dezorientovaný, nevie, kde je a prečo je tam. Často v pokročilom štádiu sa pacient opýta svojej manželky, kde je a kto je vlastne ona. A chce ísť domov. Ale to býva už v pokročilých štádiách približne po siedmich-ôsmich rokoch ochorenia.

Ako na to má rodina reagovať?

Je dobré pozerať si s nimi album, ukázať trebárs fotku z detstva, rodičov a pomaly vysvetliť, kto na tých fotkách je. Tak, ako sa človek vyvíja, aj postupne degraduje. Je to ako dom plný svetiel, ktoré sa postupne zhasínajú, až je nakoniec úplná tma. To znamená, že pacient si nevie uvedomiť takmer nič, ani vlastnú identitu.

Kedy nastáva čas umiestniť pacienta do sanatória?

Spravidla vtedy, keď rodina nie je schopná zabezpečiť starostlivosť o pacienta, čo môže byť po siedmich rokoch, u niekoho skôr, u niekoho neskôr. Pacient si vyžaduje 24-hodinovú starostlivosť, môže vpustiť do bytu cudzích ľudí, ktorí ho okradnú, a on si to ani neuvedomuje, môže dokonca pustiť plyn, jednoducho je sám pre seba a svoje okolie rizikom.

Rodina často trpí aj tým, že by sa mala o chorého postarať sama. Nie je to niekedy na škodu pacienta?

Umiestnenie do sanatória je zvyčajné v poslednom štádiu choroby, keď sa v domácej liečbe nedá pacientovi poskytnúť taká starostlivosť, aby bol komfortný on aj jeho okolie. Najviac pri tejto chorobe totiž trpia rodinní príslušníci, lebo záťaž je naozaj enormná. Keď pacient v noci nespí, vykrikuje, že chce ísť domov, a je „neodkloniteľný“, volá sa sanitka, podávajú sa utlmujúce lieky a tak to pokračuje noc čo noc.

Vráťme sa ešte k liečbe. Bola liečba v minulosti iná ako dnes?

Áno, pred rokom 1998 sa liečilo napríklad Gingkom biloba, aj dnes ho môžeme podávať ako podpornú liečbu alebo skôr ako prevenciu.

Pokročila diagnostika tejto choroby na Slovensku?

Diagnostika Alzheimerovej choroby za poslednú dekádu významne pokročila. V roku 2003, keď som nastúpil na I. neurologickú kliniku, bolo hlavným pilierom diagnostiky klinické vyšetrenie. Pri ňom sa opierame o typický obraz poruchy novopamäti v skorých štádiách ochorenia s postupným pridružovaním časovej a priestorovej dezorientácie, ako ochorenie postupuje. Neskôr, v roku 2004, sme s profesorom Turčánim zaviedli v súlade s európskym štandardom magnetickú rezonanciu mozgu do rutinnej diagnostiky a genetické vyšetrenie profilu ApoE. V súlade s novým konceptom Alzheimerovej choroby, ktorý už vníma aj predklinické štádiá ochorenia, sme od roku 2012 do diagnostiky zaviedli testovanie mozgovo-miechového moku na prítomnosť abnormných proteínov a vyšetrenie pozitrónovou emisnou tomografiou na prítomnosť amyloidu beta priamo v mozgu. Takže diagnostická batéria je na našej klinike identická s referenčnými centrami pre Alzheimerovu chorobu v Európe.

Teda dokážete vizualizovať patologický proces ešte počas života?

Áno, vizualizácia amyloidu beta priamo v mozgu s testovaním mozgovo-miechového moku zvyšuje presnosť diagnostiky počas života na viac ako 95 percent.

Akú úlohu potom zohráva vyšetrenie mozgu po smrti?

Histologická diagnostika po smrti má stále významné postavenie. V prvom rade na posúdenie histologického štádia ochorenia a, po druhé, v nejasných prípadoch, na určenie histologickej diagnózy. Napríklad počas života môže byť pacient diagnosticky uza­vretý ako frontotemporálna demencia, ale histologicky za zistí alzheimerovská patológia a my musíme dia­gnózu reklasifikovať na Alzheimerovu chorobu. V súčasnosti však vo väčšine prípadov histológia len potvrdí našu klinickú diagnózu. 

Aké sú perspektívy liečby Alzheimerovej choroby?

Od roku 1998 máme k dispozícii inhibítory acetylcholínesterázy a od roku 2002 memantín. Obidve skupiny liekov majú symptomatický efekt na liečbu Alzheimerovej choroby. To znamená, že tlmia príznaky pamäťovej poruchy, ale zásadne nespomaľujú ochorenie - neliečia jeho príčinu. A keď­že príčina ochorenia je na úrovni komunikácie medzi génmi a proteínmi a nie je zatiaľ presne objasnená, je vývoj kauzálnej liečby veľmi komplikovaný. Stále sa však testujú nové lieky, ktoré majú za cieľ spomalenie priebehu ochorenia.

Sú tieto lieky pre pacientov bežne dostupné?

Dostupné sú v rámci klinických skúšok v špecializovaných centrách, napríklad na našej klinike. Spravidla sú určené len pre pacientov v skorých štádiách ochorenia, keď je ešte liečebný efekt hodnotiteľný. Ak pacient spĺňa kritériá, môže byť do takejto štúdie zaradený.

Vy ste takisto spomínali, že sa podieľate na príprave liečiva na prevenciu alzheimera. Ako to s ním vyzerá?

Projektov je viacero. Najbližšie k realizácii je príprava potravinového doplnku na prírodnej báze, ktorého úlohou bude aktivovať sirtuíny - „gény pre dlhovekosť“, teda „preventívne“ gény. Bude určený hlavne na podporu prevencie Alzheimerovej choroby. Okrem toho máme rozbehnutý väčší projekt v spolupráci so Slovenskou akadémiou vied a s tímom docentky Barbary Ukropcovej, v ktorom testujeme vplyv karnozínu na fyzický a psychický výkon pacientov s miernymi poruchami pamäti, Alzheimerovou a Parkinsonovou chorobou. No a za zmienku stojí aj veľký projekt v rámci klinických skúšok, pri ktorom testujeme účinnosť vakcíny proti patologickým formám proteínu tau u pacientov v skorých štádiách Alzheimerovej choroby. Ide o vakcínu vyvinutú tímom profesora Michala Nováka, ktorá je zatiaľ jediná svojho druhu v druhej fáze klinických skúšok.

Je teda možné, že o pár rokov tu bude vakcína?

Je to možné, ale nechajme ešte prehovoriť výsledky a dáta, ktoré budú zozbierané, či to bude práve vakcína proti proteínu tau, alebo terapia zameraná na amyloid beta. Ale to už zachádzame do biochemických detailov. Dôležité je, že veda naozaj napreduje.

Prečítajte si tiež:

Myslíte si, že v budúcnosti bude existovať vakcína proti Alzheimerovej chorobe? Napíšte nám do diskusie! 

VIDEO Plus 7 Dní