S receptom alebo bez receptu, niektorí majú v okienkach lekárne jasnejšie ako iní. Dvaja farmaceuti sa rozhodli, že vymenia odborné výrazy a taje liekov vysvetlia slovami, ktorým porozumie hádam každý. Prečo sa vakcíny na koronu vyvinuli tak rýchlo? Ako je možné, že napriek mnohostupňovému procesu schvaľovania liekov vidíme škandály o ich nežiaducich účinkoch? Všetky otázky, ktoré urobil rok 2020 ešte aktuálnejšími, sa VERONIKA COSCULLUELA opýtala doktorov farmácie RADA DANIŠA a FILIPA MAXA z podcastu Bez receptu.
Sú farmafirmy ľudomilovia, ktorí sa snažia zbaviť nás chorôb a bolestí, alebo je to nenažraný biznis?
Filip: Je to ako v každom odvetví obchodu. V stáde bielych sa sem-tam nájdu aj čierne ovce. Ale, áno, snažia sa skutočne zlepšiť ľudské zdravie. Drvivá väčšina nadnárodných firiem, ale aj dnes populárnych menších startupov dáva obrovské peniaze do výskumu, ktorý často samy realizujú. Už desiatky rokov sa nevyvinulo nové antibiotikum, až taký ekonomicky náročný proces to je.
Rozumiete nepopularite farmabiznisu?
Filip: Slovo farmafirma je pre veľa ľudí strašiakom pre pár afér, pričom si ľudia v tej chvíli neuvedomujú, aký obrovský prínos pre ľudstvo mal výskum a vývoj každého jedného úspešného lieku. Skôr by som upozornil na trh výživových doplnkov, ktorý prakticky nie je regulovaný a v ktorom je percento nepoctivých „nenažraných“ výrobcov oveľa väčšie. Na internete treba byť preto obzvlášť opatrný a držať sa radšej rád lekárnikov.
To, že sa žiadne nové antibiotikum dlho nevyvinulo, je azda dobré, nie? Veď koľko kritiky existuje o tom, že ich jeme aj vtedy, keď nemusíme.
Filip: Za dobré to určite nepokladám. Každé nové, účinné a bezpečné liečivo je prínos. Téma nadužívania antibiotík je na dlhú debatu, sčasti je to problém nás ako ľudstva, pretože si chceme od choroby čo najrýchlejšie uľaviť a zároveň pri tom nedodržujeme pravidlá. Sme to totiž často my pacienti, kto vyvíja na lekára tlak, aby nám predpísal antibiotikum. Podiel na tomto probléme majú aj lekári, ktorí idú proti prúdu modernej konvenčnej medicíny a antibiotiká predpisujú menej rozvážne. Dodám, že ako krajina sme v množstve zbytočne predpísaných a konzumovaných antibiotík hanbou Európy.
Bol rok 2020 za posledné obdobie rokom, keď sa farmaceutické firmy nabalili najviac?
Rady: Rok 2020 bol v rámci mesiacov turbulentnejší a odlišný od predchádzajúcich rokov. Medziročne sa však žiadne senzácie nediali. V roku 2020 Slováci minuli na lieky a výživové doplnky približne rovnako veľa prostriedkov ako v roku 2019, s tým rozdielom, že ich investovali najmä do prípravkov na posilnenie imunity na úkor iných produktov, povedzme na lepšiu pleť.
Ako je možné, že vakcína na koronavírus sa vyvinula ani nie za rok, keď vývoj vakcíny na chrípku trval 30 rokov, na HPV vírus 16, na ebolu 5 rokov?
Filip: Je pochopiteľné, že o tejto téme sa hovorí čoraz viac. Žijeme v časoch, keď sa informácie dostanú z jedného konca sveta na druhý za sekundu. Ale pýtali sa naše mamy lekárov, ktorí nás očkovali, na akom princípe je vakcína? Kto ju vyrába? Ako dlho sa vyvíjala? Odpoveď na vašu otázku je pritom celkom jednoduchá. V prvom rade sa vakcíny na nový koronavírus vyvinuli rýchlo preto, že sme dnes v poznatkoch oveľa ďalej ako pred rokmi. A ide o celosvetový problém, takže snaha a nasadenie boli oveľa väčšie. V neposlednom rade všetko urýchlilo aj investovanie obrovského množstva peňazí.
Takže sme ešte nevedeli o novom koronavíruse, ale výskum okolo vakcín už mal niečo také v hľadáčiku?
Filip: Typy vakcín, z ktorých koronavírusové vakcíny vychádzajú, sú predmetom výskumu už dlhšie, pričom sa neustále vylepšujú. Staršie typy vakcín vyžadujú na výrobu veľa samotného živého patogénu (vírusu) a to obyčajne zaberá množstvo času. Pri vakcínach na koronavírus sa skrátili mnohé fázy výskumu a vývoja vďaka pokročilej vede a nie na úkor kvality a bezpečnosti.
O bezpečnosť týchto vakcín sa teda nemáme báť pre rýchlosť ich vývoja, schválenia?
Filip: Nemáme sa ich báť preto, lebo ich vývoj a výskum splnili všetky potrebné kritériá. Tieto nové vakcíny nevyžadovali také množstvo času stráveného v laboratóriách ako predošlé, pretože neobsahujú izolovanú látku z vírusov, ale len návod pre telo, ako si ju vyrobiť - tým „návodom“ je mRNA alebo DNA. Pri tomto sa ušetrili mesiace až roky. Dôležitosť takých typov vakcín je pre budúcnosť medicíny mimoriadna, pretože - a na to nezabúdajme - vírusy spôsobujú aj niektoré druhy rakoviny či AIDS. Vývoj takýchto vakcín je zlomovým bodom v boji s pandémiou, ale pandémia je aj zlomovým bodom vo vývoji vakcín.
Na akom princípe funguje očkovanie? O aký zásah do tela ide?
Filip: Treba si uvedomiť, že očkovanie neslúži na liečbu ochorenia, ale na predchádzanie šíreniu infekcie. Naučí náš organizmus, teda náš imunitný systém, ako sa pri stretnutí s patogénom brániť a čím ho zlikvidovať. Deje sa tak najčastejšie pomocou protilátok, ktoré si vytvárame, ale pri očkovaní proti COVID-19 je dôležitá aj bunková imunita. Úžasné, keď si vezmeme, že iba pred 230 rokmi sa ľudia v Európe v snahe predísť vážnemu vírusovému ochoreniu dobrovoľne potierali hnisom nakazeného človeka a dnes je neoddeliteľnou súčasťou vývoja nových vakcín umelá inteligencia.
Fungujú všetky vakcíny na podobnom princípe?
Filip: Vakcíny môžeme rozdeliť podľa toho, či obsahujú celý mikroorganizmus (mŕtvy alebo oslabený) alebo je ich zložkou iba časť tohto organizmu. Vakcíny s neživou časťou si predstavme, akoby sme imunitným bunkám dali manuál nepriateľa. Imunitný systém si ho v pokoji naštuduje, veď infekcia z neživej časti mikróba nehrozí, a následne vyrobí zbrane proti nemu. Tieto typy vakcín vyžadujú na výrobu veľa samotného živého patogénu dostupného v laboratóriách. A to zaberá množstvo času. Nové vakcíny, ako je mRNA (Pfizer-BioNtech, Moderna) či DNA vakcíny (Astra Zeneca, Johnson & Johnson), vychádzajú z neživej vakcíny (z neškodnej časti mikróba), tentoraz však našim bunkám nedávame celý manuál (vyrobený v laboratóriu), ale iba vytrhnutú stranu s najdôležitejšou informáciou. Žiadne mŕtve či oslabené vírusy, len inštrukcie o nich.
Lekári sa niekedy sťažujú, že s Googlom sa zdá každému, kto vie čítať, že je lekár, a pri výkone ich povolania im niekedy pacienti robia problémy. Stáva sa to aj farmaceutom?
Rady: Určite áno. Internet je totiž ako oheň - dobrý sluha, ale zlý pán. Problémom nie sú samotné informácie, hoci aj tie sú často neúplné, skreslené alebo účelovo podané. Aj kvalitné a ucelené informácie je totiž dôležité vedieť uchopiť a interpretovať. Na to je nevyhnutné poznať súčasný stav poznania problematiky, jednoducho byť odborníkom. V praxi to vyzerá tak, že kým vakcína s 82-percentnou účinnosťou je pre laika slabá, odborník v nej vidí vysokoúčinný nástroj boja proti pandémii. Navyše vie, že porovnávať 82 percent jednej vakcíny s 94 percentami inej vakcíny je čisté šialenstvo, pretože je to miešanie hrušiek s jablkami. Na porovnanie, ak premostíme k určitému detskému infekčnému ochoreniu, v Indii sú vďační za vakcíny, ktoré majú účinnosť 50 percent.
Lekár nám dáva na liek predpis, lekárnik je pre nás väčšinou len predavač liekov.
Filip: Osobne som taký pocit nemal. Možno preto, že taký pocit nemali ani návštevníci lekárne zo mňa. A hovorí sa, že lekárnik vydáva lieky „za tárou“. (Smiech.) Na druhej strane však musím uznať, že lekárnikov, pracujúcich poctivo a slobodne, s dôrazom na zdravotnú starostlivosť pre pacienta, je čím ďalej, tým menej. Prispieva k tomu zosieťovanie a združovanie lekární, čo je prirodzený svetový trend vyplývajúci z konzumnej doby. Lekárne sú viac firmami a lekárnici zamestnancami.
Ako krajina sme v množstve zbytočne predpísaných a konzumovaných antibiotík hanbou Európy.
Kedysi to bolo inak?
Filip: Za socializmu vlastnil lekárne štát, po revolúcii začali vznikať súkromné lekárne a vlastnili ich väčšinou lekárnici. V roku 1998 prišiel zákon, keď majiteľmi museli byť iba farmaceuti, no trvalo to len do roku 2004. Vtedajší minister Zajac prijal reformu, v ktorej podľa jeho slov môže byť vlastníkom lekárne aj mäsiar. To otvorilo dvere finančným skupinám a siete boli na svete. Aj v lekárenstve dnes teda máme model bežný vo všetkých odvetviach obchodu. Na Slovensku však ešte stále platí, že ibuprofén si kúpime iba v lekárni, zatiaľ čo napríklad v Spojenom kráľovstve ho bežne dostaneme na pumpe, v potravinách či v trafike.
Máme zbystriť, ak nám lekár len podá recept na lieky a nič okrem dávkovania k tomu nepovie?
Filip: Áno, zbystriť určite treba. Aj keď lekár nie je zhovorčivý, vždy je namieste klásť mu otázky ohľadom nášho stavu a liečby, ktoré nás zaujímajú. Máme na to právo. Treba sa však vždy pokorne zamyslieť aj nad sebou. Dodržujem pri liečbe všetky odporúčania lekára? Dbám a dbal som na prevenciu? Stravujem sa primerane? Nepijem? Nefajčím?
Aké otázky máme klásť my lekárovi?
Rady: Počas návštevy ambulancie nás lekár informuje o výsledku vyšetrenia, navrhne liečbu a opíše, v čom by nám mala navrhnutá liečba pomôcť. Je v jeho kompetencii zvážiť zdravotný stav pacienta a „ušiť“ liečbu na mieru - v niektorých prípadoch je vhodných viacero riešení. Vtedy je čas na diskusiu s lekárom. Môže nás zaujímať, ako dlho bude trvať, kým liek zaberie, ako dlho ho treba užívať, ale vždy je prvoradé vedieť, v čom je navrhnutá liečba prínosná. To, že nám lekár podá recept s predpísaným liekom, je už iba zavŕšenie tejto diskusie.
Ak mi lekár odporučí niečo, čo nie je na predpis a je to aj drahé, znamená to, že to vlastne nutne nepotrebujem?
Rady: Ak mi lekár odporučí niečo, čo nie je na predpis, je to v prvom rade normálne. Existuje obrovské množstvo účinných kvalitných prípravkov, ktoré sa uplatňujú v liečbe bežných, napríklad sezónnych ochorení, pričom neexistuje lacnejšia alebo receptová alternatíva. Vychádzajúc z toho, že mi lekár či lekárnik vysvetlia, akým spôsobom mi odporúčaný prípravok má pomôcť, sa môžem vždy rozhodnúť, či si ho zaobstarám alebo mi to za to nestojí. V lekárni sa prípadne môžem informovať o lacnejšej alternatíve, ak existuje. Osobne však mám pred lacnými alebo supervýhodnými akciovými baleniami rešpekt a spravidla do nich neinvestujem.
Čo by sa malo zmeniť, aby nám lieky a firmy v ich pozadí nepripadali také obskúrne?
Rady: My lieky a firmy nevnímame ako tajuplné. Naopak, máme pocit, že informácií je priveľa. Paradoxne, kvalitné, adekvátne komunikujúce, etické firmy sú tie, ktoré sú nezaslúžene najčastejšie terčom nedôvery zo strany laikov.
Prečo je to tak?
Rady: Lebo hrajú fér, vyjadrujú sa zodpovedne. V inej súvislosti to raz v diskusii použil bývalý policajný prezident. Tí „zlí“ budú vždy o krok napred, lebo nehrajú podľa pravidiel, a doplatia na to tí „dobrí“. Myslíme si, že farmácia (najmä lekárenstvo) trpí pod náporom narastajúcej skupiny nepoctivých firiem - šmejdov. Niektoré sa naším podcastom Bez receptu snažíme vyvažovať. Naším cieľom je oddeliť zrno od pliev.
Napríklad?
Rady: Uvediem to na príklade vitamínu D v lipozómovej forme, teda obaleného v špeciálnych mikročasticiach. My predsa vieme, že vitamín D nemusíme obaliť mikročasticami. Stačí, aby sa nachádzal v tukovom nosiči, čo môže byť napríklad mäkká kapsula či olej. Je preto nezmysel investovať niekoľkonásobne viac eur do špeciálnej lipozómovej formy, ktorá je síce pri určitých iných liečivách vhodná, pri vitamíne D však neprináša takmer žiadnu výhodu.
K mätúcej povesti farmaceutického priemyslu prispievajú aj škandály. Napríklad vo Francúzsku liek na chudnutie Mediator vraj spôsobil smrť stoviek ľudí. Bol 33 rokov na trhu, kým ho stiahli. Liek Dépakine od Sanofi sa predpisoval aj tehotným epileptičkám, ktorým sa potom narodili postihnuté deti. Súd vlani uznal za vinného dokonca štát, že neustriehol dostatočnú kontrolu nad liekom. To sú nedávne aféry. V 50. rokoch však takisto matky zarmútilo, že zobrali liek na bolesť hlavy Contergan a spôsobili tým vážne zdravotné problémy svojho potomka.
Rady: Koľko poznáme liečiv? Skúšali sa ich tisíce. A pritom škandály dokážeme vymenovať na prstoch jednej ruky. Prečo nežiaduce účinky nezachytíme pri predklinickom skúšaní na ľuďoch? Vyplýva to z povahy týchto nežiaducich účinkov. Spomínaným viacstupňovým skúšaním nevieme a asi nikdy nebudeme vedieť dokonale zachytiť béčkové a déčkové nežiaduce účinky.
Čo sú to béčkové a déčkové nežiaduce účinky?
Rady: B - od slova bizarné. Tie sa vyskytujú vo veľmi malom promile ľudí a nesúvisia s povahou skúšaného liečiva, nedajú sa teda predvídať. Aby sme ich zachytili, museli by sme podať liečivo napríklad 200-tisíc pacientom. Déčkové sa zase prejavujú s oneskorením, napríklad obgeneráciu. Ak matka užíva určitý liek, tak jej potomok môže mať vyššiu šancu, že sa napríklad narodí s malformáciou. To je prípad Conterganu. Ale z neho sa ľudstvo dostatočne poučilo, dôležitú úlohu dnes zohrávajú aj takzvané RWE informácie. Čiže liek je pod drobnohľadom aj po zavedení do praxe. Dovolím si iba jednu paralelu - máme 21. storočie, a predsa sa vyskytla aféra s určitým novým typom boeingu, ktorý museli kompletne vyradiť.
Keď ideme letieť, o riziku vieme. Problém so škandálmi je, že pacienti často nevedeli, aké majú následky, a verili lekárom, že keď liek predpísali, nič im nehrozí. Navyše, čo sa týka Depakinu, je podozrenie, že výrobca tušil, len nedostatočne varoval.
Rady: Asi si nerozumieme. Koľko ľudí by sadlo do lietadla, ak by dopredu vedeli, že je zle skonštruované? Lekára vynechajme. Zjednodušene, on dostáva informácie od farmafirmy, ktorú hodnotila a schválila lieková agentúra. Farmafirma je zároveň plne zodpovedná za bezpečnosť. Rozdeľme si to teda do dvoch úrovní. Prvou je, že o nežiaducom účinku farmafirma nemôže vedieť. Napríklad preto, lebo skúšanie na tehotných ženách je dnes nerealizovateľné, neetické. Druhá úroveň je, že možný nežiaduci účinok tuší, ale neinformuje o ňom dostatočne. Tu je namieste otázka, čo je to informovať dostatočne. Všimnime si, ako sa v priebehu rokov poľudštili príbalové informácie, koľko súhlasov musí človek podpísať aj pri jednoduchej procedúre. Apropo, koľko ľudí si prečíta kompletne príbalovú informáciu? Podľa môjho názoru však už podobným aféram vo farmaceutickom priemysle odzvonilo, hoci stále musíme počítať s nevyspytateľným ľudským faktorom.
Robia béčkové a déčkové nežiaduce účinky problémy aj vakcíne AstraZeneca?
Rady: Pozor, súvis medzi očkovaním a krvnými zrazeninami do dňa, keď sa rozprávame, preukázaný nebol. A predsa, pozrite, aká opatrnosť už len pri najmenšom podozrení. To dokazuje, ako promptne a svedomito sa narába s údajmi získanými až po registrácii lieku. Myslím si, že ak sa človek touto vakcínou nezaočkuje, podstupuje vyššie zdravotné riziko, ako keby som sa zaočkovať dal. Vznik trombov však nie je rarita, ak si vezmeme populáciu do 40 rokov, tak za rok sa vytvorí krvná zrazenina približne u jedného z 10-tisíc ľudí. Nehovoriac o tom, koľko existuje rizikových faktorov vzniku trombu. Už len ženské pohlavie, hormonálna antikoncepcia, fajčenie... Prikláňam sa k názoru, že momentálne nie je dôvod na obavu pred očkovaním akoukoľvek registrovanou vakcínou.
Sledujete situáciu okolo tipov, čo užívať, ak sme chorí? Zaberá niečo?
Filip: Preventívne, s cieľom trénovania imunity vitamín D, C a zinok. Ak už sme chorí, perorálny vitamín C nám nepomôže. Vtedy sa však bezpochyby javí ako veľmi účinné užívanie krátkodobo zvýšených dávok vitamínu D a zinku.
Videli sme množstvo odporúčaní: niekto dokonca zjedol ivermektín pre kone, debata bola o paracetamole. Ktorý recept vás najviac pobavil?
Filip: Prirodzene, bromhexín s vodkou. (Smiech.)
Rady: Červená flóra (namiesto črevná - pozn. red.) v oficiálnom odporúčaní hlavnej odborníčky pre všeobecné lekárstvo...
Je nejaké odporúčanie ohľadom liekov na covid, ktoré vás doslova vystrašilo?
Rady: Vystrašili ma komentáre ľudí na sociálnej sieti pod spomínaným odporúčaním hlavnej odborníčky pre všeobecné lekárstvo. Ľudia sú totiž všímaví a kritickí. Ako majú nadobudnúť dôveru k inak zmysluplným odporúčaniam, ak tie sú podané neúplne, s gramatickými chybami, obsahujú vety, ktoré nedávajú zmysel, a čo je najpodstatnejšie, nie sú úplne v súlade so súčasnými poznatkami v daných oblastiach?
Filip: Mňa odporúčanie strašidelne veľkého množstva ľudí neočkovať sa, nenosiť rúška v kritických priestoroch a netestovať sa z dôvodu vkladania čipov do mozgu. Ľudská hlúposť je veľmi vystrašujúca.
Koľko liekov máte vo svojej domácej lekárničke?
Filip: Mám niečo na bolesť, hnačku, alergickú reakciu, zvýšenú teplotu, trávenie, melatonín na spanie, náplasti, obväzy... taká klasika. Na posilnenie imunity užívam preventívne vitamín D, C a zinok a na kĺby bežne dostupný liek, všetko sú to overené prípravky z lekárne. V určitých obdobiach roka užívam aj kvalitné probiotiká.
Rady: Zo svojich domácich zásob by som si mohol pokojne otvoriť menšiu lekáreň.
Na aký lekárenský marketingový trik ste sa nechali naposledy zviesť?
Rady: Nás už len ťažko zviesť, keďže presne o týchto veciach máme reláciu. (Smiech.) Ale vynachádzavosť nepoctivých výrobcov nemá hraníc. Kedysi bolo zvykom kontrolovať EAN kódy, aby sme prišli na to, v ktorej krajine je produkt vyrobený. Lenže ono to tak nie je - EAN kód hovorí, v ktorej krajine je produkt zabalený. Preto sa pokojne môže stať, že nepoctivý výrobca produkt nakúpi z ázijskej krajiny vo vreci, privezie do Švajčiarska, tam sa zabalí do škatuľky s helvétskym krížom na obale. Produkt kupujete v domnienke, že pochádza zo Švajčiarska alebo povedzme z Nórska, pričom však samotné tablety boli vyrobené mimo EÚ.
Filip: Už dávno na nič. Ale pri niektorých ťahoch nepoctivých firiem sa mi často dvíha tlak. Zbožňujem, keď sú všade samé kanadské listy a švajčiarske kríže alebo kamióny vitamínov zdarma valiace sa nám do krajiny a podobné nezmysly. Slová ako „nanotechnológia“, „lipozómový“, či „klinicky overený“, na tie tiež pozor, sú priveľmi obľúbené.
