Dagmar Kompanová nie je jediná mamička, ktorá hútala, čo so zapekaním jej syna. Keď nepomohla detská lekárka, nezaberali preháňadlá, ani domáce metódy ako sušené slivky, vločky, kaše a veľa vlákniny, zobrala Jakubka do nemocnice v Dolnom Kubíne. Po dvoch dňoch hospitalizácie a šiestich klystíroch v priebehu necelých svoch dní chlpaček zomrel matke v náručí. Príbeh šokoval mnohých, rodičov, nerodičov, ba aj lekárov.

Zápcha je u detí častým problémom, zhodujú sa pediatri. A zdá sa detských gastroenterológov nie je dostatok. Denník SME nedávno priniesol prípad otca, ktorý nevedel získať termín u špecialistu v Bratislave za kratší čas ako tri mesiace. Aký je správny postup jej liečby funkčnej zápchy u detí? Aké má príčiny? Na ktoré vyšetrenia by vás mali s dieťatkom poslať? Sú klystíry správna voľba? Ak áno, koľko a ako často?

Odpovedá MUDr. Dana Jurečková, PhD., hlavná lekárka siete nemocníc Svet zdravia pre pediatriu

Primárka detského a novorodeneckého oddelenia michalovskej nemocnice, Dana Jurečková.
Zdroj: Daniela Pirschelová

Stretli ste sa počas vašej praxe s tým, že by dieťa zomrelo na zápchu?

Počas svojej 33-ročnej pediatrickej praxe sa pomerne často stretávam so zápchou u detí vo všetkých vekových kategóriách. Našťastie pri diagnostike a následnej liečbe nedošlo k úmrtiu dieťaťa.

Existujú viaceré druhy zápchy? Aké?

Zápchu (obstipáciu) definujeme ako opakovanú defekáciu – vyprázdňovanie nápadne tvrdej alebo hustej, formovanej alebo kúskovitej stolice v predĺžených intervaloch, obvykle dlhších viac ako 72 hodín. 
Ak trvá zápcha dlhšie ako 3 mesiace, ide o chronickú zápchu. Prechodne, to znamená, že v určitom kratšom časovom úseku trpí na zápchu 10 – 15 % detí.

Výskyt obstipácie sa zvyšuje exponencionálne až do dospelosti (37 %). Avšak u mnohých ide o poruchu dlhodobú. 
Zápcha je častým dôvodom návštevy u pediatra – podľa niektorých štúdií dokonca až u desatiny malých pacientov. Iba z 5 % sú za ňu zodpovedné fyzické ťažkosti či alergie. Na zvyšných 95 % sa podieľa detská psychika. Liečba pritom môže trvať roky.

Ako často by mali kakať deti? Kedy už treba navštíviť lekára?

V klinickej praxi je vhodné pre deti nad jeden rok považovať za fyziologické aspoň 3 vyprázdnenia za týždeň. 
Orientačne platí, že dojčatá vo veku od 6 do 12 mesiacov majú stolicu 1 raz za 6 až 33 hodín, deti vo veku od 1 do 3 rokov 1 raz za 8 až 42 hodín a deti nad 3 roky majú mať stolicu 1 raz za 12 až 42 hodín. 


Ďalej musíme poznať priebeh defekačného reflexu (nenamáhavé alebo namáhavé vyprázdňovanie stolice), jej konzistenciu (vodnatá, riedka, hustá, tvrdá) a tvar (formovaná, tužkovitá, v kúskoch). 
V detstve sú tri typické obdobia, kedy najčastejšie dochádza k manifestácii zápchy: obdobie odstavenia od materského mlieka a zaraďovania príkrmov, nácvik vyprázdňovania na toalete, začiatok školskej dochádzky.

Aké sú príčiny zápchy?

Rozlišujeme príčiny vzniku zápchy extraintestinálne (systémové) a gastrointestinálne (organické, funkčné, lokálne). Pri klinickom delení rozoznávame zápchu symptomatickú (je prejavom iného ochorenia) a zápchu funkčnú (habituálnu). Funkčná zápcha je najčastejšia a tvorí až 95 % všetkých prípadov (hlavným mechanizmom je bolesť a strach pri vyprázdňovaní a strach z ďalšej bolestivej defekácie). Dôležité je odlíšiť zápchu symptomatickú, ktorá sprevádza celú radu ochorení. Zahŕňa široké spektrum ochorení (od vrodených anomálií, poruchy vnútorného prostredia až po nežiadúce účinky liekov).

Aké vyšetrenia treba podstúpiť ak zápcha u detí pretrváva alebo sa opakuje?

Základom diagnostického postupu je cielená anamnéza, fyzikálne vyšetrenie vrátane digitálneho vyšetrenia cez konečník. Zvýšenú pozornosť venujeme možnej prítomnosti varovných príznakov, pýtame sa na charakter stolice (frekvencia, objem, konzistencia, patologické prímesi) a prítomnosť sprievodných symptómov (bolesť brucha, bolesť pri defekácii, zadržovanie stolice, enkopréza, problémy s močením). Laboratórne vyšetrenia v ambulancii VLDD (obvodného pediatra) skríningovo vylúčia najčastejšie príčiny symptomatickej zápchy (vyšetrenie hormónov štítnej žľazy, mineralogramu, prítomnosť protilátok na celiakiu). 

Ak dieťa trpí na pretrvávajúcu zápchu a nálezy vyšetrení (na ochorenie štítnej žľazy, celiakiu sú v norme ), nasleduje vyšetrenie detským gastroenterológom. Ten individuálne indikuje podrobné laboratórne i zobrazovacie vyšetrenia (endoskopické vyšetrenie, biopsiu, potný test, rektálnu manometriu, irigoskopiu, MRI LS chrbtice) a kontaktuje ďalších špecialistov (neurológ, chirurg, psychológ, psychiater). 

Čo je to dolichosigma? 

Ak má lekár podozrenie na dolichosigmu, je nutné chirurgické vyšetrenie a kontrastné rontgenové vyšetrenie hrubého čreva. Dolichosigmou sa nazýva abnormálne vrodené predĺženie a rozšírenie časti hrubého čreva, ktoré sa častejšie vyskytuje u chlapcov. Pomer chlapcov a dievčat je 4: 1. U 7 % ľudí je choroba zaťažená podobnou rodinnou anamnézou. V 3-5 % prípadov je ochorenie spojené s rôznymi malformáciami, ako je napríklad Downova choroba. 

Ako sa diagnostikuje?

Detská dolichosigma je obvykle diagnostikovaná v rannom veku, bezprostredne po zavedení príkrmov. Niekedy sa choroba po dlhú dobu neprejaví. V 80 % detí dolichosigma je dôsledkom ukončenia črevnej migrácie neurónov a nervových porúch, 10 % inervácie je narušené na úrovni hrubého čreva,  10 % na úrovni splenického ohybu. U 15% ľudí je choroba diagnostikovaná, ale je asymptomatická a neruší pacientov vôbec. V 1 % prípadov je črevo postihnuté po celej dĺžke. U novorodencov je výskyt tejto patológie 1 prípad na 5000 ľudí. 

Zomiera sa na ňu?

Pokiaľ sa začne s liečbou dolichosigmy včas, môžeme sa tohoto problému zbaviť skoro. Hlavným rysom dolichosigmy je častá a dlhotrvajúca zápcha. U niektorých detí je stolica každé tri až štyri dni, inokedy zápcha môže trvať aj týždeň a dlhšie. Sprevádzajúcimi znakmi vrodenej dolichosigmy u detí sú tieto príznaky: bolesti brucha, páchnuca stolica, krv v stolici, nevoľnosť, zvýšená plynatosť. Nutné je chirurgické vyšetrenie kontrastné rtg vyšetrenie hrubého čreva. Existujú dva hlavné spôsoby liečby: konzervatívna a chirurgická.

Ako by ste postupovala alebo k akým lekárom by ste poslala dieťa, ktoré vyše týždňa nemalo stolicu?

Na začiatku liečby zápchy je najdôležitejšie úplné vyprázdnenie nahromadenej stolice, ktoré je základným predpokladom pre úspech ďalšej liečby. Z praktického hľadiska sa zdá použitie klyzmy výhodnejšie ako orálny prístup. Odpoveď na podávanie roztokov cez ústa je nižšia ako pri podaní klyzmy, hoci je teda viac šetrná. Zvažovať sa zdá aj rektálny prístup, ktorý je síce invazívny, ale umožňuje rýchlejšie vyprázdňovanie. V ojedinelých prípadoch je nutné vybavenie stolice manuálne, vykonané chirurgom. Spôsob vyprázdnenia je vždy potrebné zvoliť individuálne a po vzájomnej dohode s rodičmi.

Čo je klyzma, ktorá sa ľudovo volá aj klystír? Na čo je to dobré?

Klyzmy zvyšujú obsah tekutiny v čreve, zmäkčujú stolicu a rozširujú hrubé črevo. Môžu obsahovať sorbitol, fosfát, NaCl alebo minerálny olej a mali by obsahovať dostatočné množstvo tekutín (u detí mladších ako 2 roky asi 60ml, u detí nad 2 roky asi 120- 150 ml). V prípade obzvlášť tuhého fekalómu je možná kombinácia klyzmy s minerálnym olejom (1- 3ml/kg/deň), nasledované za niekoľko hodín soľnou klyzmou (10-15ml/kg).

Klyzmy je potrebné podávať do tej doby, kedy sú fekálne hmoty evakuované. Obvykle je úplné vyprázdnenie dosiahnuté počas 3-7 dní. V prípade opakovanej akútnej retencie stolice alebo ak nedochádza k normalizácii frekvencie vyprázdňovania môžeme liečebné opatrenia doplniť o pravidelné podávanie klyzmy (obvykle 2-3x týždenne). Dobrý účinok v odstránení nahromadenej stolice majú aj glycerínové čípky a spolu s osmotickými laxatívami (laktulóza) sú odporúčané ako liek voľby pre deti mladšie ako jeden rok.

Ak lekár zvolí klyzmy, klystíry, ako často sa tieto môžu deťom podávať a v akým množstvách?

Čo sa týka množstva a frekvencie a objemu klyziem u dieťaťa do dvoch rokov sa odporúča 60 ml tekutín v klyzme. Aj šesť klyziem za 48 hodín nie je veľa, závisí to ale od objemu v podanej klyzme, čo musí zhodnotiť lekár podľa klinického stavu dieťaťa, mineralogramu a množstva vyprázdnenej stolice. Niektorí odborníci v detskej gastroenterológii neodporúčajú podávanie klyzmy s mydlovou vodou, po ktorých boli pozorované nekróza a prederavenie čreva aj úmrtia. Bežná voda môže viesť k intoxikácii vodou, poklesom minerálov v plazme, kŕčom, úmrtiu (štúdie prof. MUDR. Jiří Nevoral, CSc, FN Motol Praha).

Mala by nemocnica, pokiaľ sama nemá detského gastroenterológa, konzultovať týždňovú zápchu, pri ktorej nezaberá ani klystír s iným zdravotníckym zariadením, ktoré odborníka má?

Takmer v každom okresnom meste je detský gastroenterológ (alebo v okolitom okrese). Taktiež v každej koncovej nemocnici, resp. vo fakultných nemocniciach je niekoľko špecialistov v detskej gastroenterológii, ktorí dokážu vyšetriť dieťa so zápchou a nastaviť terapeutický plán. Vyžaduje si to však trpezlivosť a dobrú spoluprácu s rodičmi dieťaťa.

Ako upraviť dieťatku so zápchou stravu?

Dieťa musí mať dostatočnú telesnú aktivitu, pohyb na čerstvom vzduchu. Rodič má sám skúsiť nájsť a odstrániť psychologické a reflexné príčiny zápchy u svojho dieťaťa. Snahou je i obnovenie pravidelného rytmu vyprázdňovania tak, že dieťa by malo mať vyhradený čas na pravidelné vyprázdňovanie. K úprave životosprávy patrí i diéta. Tá má obsahovať predovšetkým dostatok tekutín. Taktiež v diéte má byť dostatok potravín so zvýšeným obsahom nestráviteľných zvyškov – vlákniny. 

Kde je najviac vlákniny?

Vlákniny sú nestráviteľné časti potravín, ktoré zväčšujú objem stolice. Vlákniny rozpustné vo vode, ktoré viažu vodu a zmäkčujú stolicu. Sú osobitne vhodné pre liečbu tvrdej stolice, lebo jej zmäkčením nie je vyprázdňovanie pre dieťa také bolestivé. Pektín sa nachádza napríklad v jablkách, slivkách, pomarančoch a sušenom ovocí. Mucilagén obsahujú napríklad obaly semien a morské riasy. Gumma sa nachádza v strukovinách (fazuľa, fazuľové struky, hrach) a ovsených vločkách. Vlákniny nerozpustné vo vode tiež zväčšujú objem stolice a urýchľujú črevnú motilitu. Vlákniny vo vode nerozpustné sú celulóza, ktorú nachádzame hlavne v otrubách a ovocných šupkách. Ďalej to je hemicelulóza, ktorej je najviac taktiež v otrubách a celých zrnách. Treťou vlákninou vo vode nerozpustnou je lignín, ktorého najviac obsahujú otruby, obilie a zemiaky. Vhodný výber potravín vysoko zvyškovej stravy treba prispôsobiť veku dieťaťa.

Jedia slovenské deti podľa vás zdravo?

V jedálničku je potrebné nahradiť pečivo z bielej múky za celozrnné pečivo. V strave našich detí často chýba dostatok surového ovocia a čerstvej zeleniny. Deťom odporúčame ráno asi 1/2 hodiny pred raňajkami vypiť vodu alebo ovocnú šťavu. V strave teba rozhodne obmedziť potraviny s obstipačným účinkom – čokoláda, kakao, sladkosti, čierny čaj, korenie. Do jedálnička zaradíme i tzv. funkčné potraviny s obsahom probiotík a prebiotík. Ostatná liečba zápchy, či už psychoterapia (najmä skupinová aj s rodičmi a autogénny tréning, špeciálny nácvik defekačného reflexu), farmakoterapia (prokinetiká, spazmolytiká, laxatíva, probiotiká), elektrostimulácia a chirurgická liečba patria do rúk lekárov.

Akcionárom vydavateľa týždenníka Plus 7 dní, News and media holding, je finančná skupina Penta. Penta je tiež akcionárom nemocníc Svet zdravia.