reportáže zo Slovenska, zdravotníctvo

Peter Kubínyi

Tak to v živote chodí. „Tridsaťtri rokov som úplný abstinent, nefajčím, usilujem sa dodržiavať správnu životosprávu, no a vlastne odvtedy to všetko na mňa lezie,“ rozpráva muž, ktorý leží na ošetrovacom stole Diabetologického centra v Národnom endokrinologickom a diabetologickom ústave v Ľubochni.

„Akoby nestačilo, že mám cukrovku, tridsať rokov som na tabletkách, vlani v septembri sa k tomu pridala rana vzadu na pravom chodidle. Netuším, ako som k nej prišiel.“ Áno, má ju presne tam, kde je Achillova päta, a v prenesenom význame je vlastne Achillovou pätou tohto pacienta. „V septembri bola menšia, ale nehojila sa, naopak, začala sa zväčšovať a ja som sa bál, že prídem o nohu. Naozaj to vyzeralo veľmi zle.“

Takýchto príbehov máme na Slovensku veľmi veľa. Tristosedemdesiattisíc pacientov s diagnózou cukrovka, z nich 8 563 s diagnózou diabetická noha. A pribúda ich. Každý rok okolo 1 300 nových prípadov a 490 amputácií na dolných končatinách. To je to, čoho sa diabetici obávajú zrejme najviac, a hrozí to v podstate každému z nich. Dvadsať- až päťdesiatnásobne vyššie riziko amputácie dolnej končatiny ako vo zvyšku populácie. Ak sa pridajú ďalšie ťažké ochorenia, napríklad problémy so srdcom alebo s obličkami, hrozivý kruh sa uzatvára, pacient je v pasci. P

oškodenie nervov, ciev, tkanív, vznikne rana, infikuje sa, infekcia prejde do hlbších tkanív, až sa dostane ku kosti a... O takýchto ranách hovorila na minulotýždňovej tlačovej besede v Bratislave doktorka Šárka Sekorová z českého Národného centra tkanív a buniek. „V Európskej únii je to problém asi desať miliónov ľudí, na Slovensku približne stotisíc,“ konštatovala a definovala, že chronickou sa rana stáva, keď sa nehojí šesť až deväť týždňov. Lenže niektoré sa nezacelia ani po mesiacochči rokoch.

„Vlani v lete som rúbal drevo na zimu a kus z neho mi spadol na nohu. Bol by som na to dávno zabudol, keby mi nesčerneli nechty na prstoch na nohách. Vybral som sa k lekárovi a potom to už šlo ako na bežiacom páse,“ rozpráva Ignác Sirota z Kysúc.

„Oznámili mi, že mám cukrovku, poslali ma na chirurgiu a v októbri som prišiel o prvé tri prsty. Onedlho nasledovala ďalšia operácia a ďalšie dva prsty. Pri tretej a štvrtej mi amputovali kusy chodidla a navrhli mi amputáciu až pod kolenom. Odmietol som. Veď to by som sa už o nohu nemohol ani opierať. Lenže po amputáciách mi zostala rana a tá sa nehojila.“ Ďalší z tisícov prípadov, keď si človek povie - a čo ďalej?

„O prognóze pacienta rozhodujú predovšetkým prvé roky liečby. Vtedy by mal robiť všetko, aby sa hladina jeho cukru ustálila v norme, dodržiavať správnu životosprávu, užívať predpísané lieky, pravidelne absolvovať kontroly a naučiť sa všímať si všetky signály, ktoré môžu poukazovať na počínajúce komplikácie diabetu,“ hovorí Emil Martinka, predseda Slovenskej diabetologickej spoločnosti a primár Diabetologického centra v Ľubochni. Čo sa týka nôh, mnohé z rizík vidno „voľným okom“ a veľa ráz si pacient môže pomôcť sám. Nosiť kvalitné bavlnené bezšvové ponožky a vhodnú obuv, ktorá by mala byť zo vzdušného a pevného materiálu, pružná, s dostatočne vysokou a správne vytvarovanou stielkou. Lodičky na vysokom podpätku pokladajú diabetológovia za nočnú moru. Vyčnievajúce haluxy, zmeny tvaru chodidla, takzvané tvarové deformity, sú prvou vydláždenou cestou k chronickej rane. Ďalšou je poškodenie nervov.

Diabetici mávajú zníženú citlivosť chodidla alebo úplnú stratu citlivosti. Chorý napríklad necíti, že si nohu práve poranil, hoci závažne. Alebo hyperkeratóza, nadmerné zhrubnutie pokožky na chodidle. Koža praskne a brána do pekiel je otvorená. Prípadne upchávanie ciev, ischemická choroba dolných končatín. Alebo oslabená imunita, ktorá ľudí s cukrovkou trápi často. Ciest, ako sa dostať k chronickej rane, je veľa. Tkanivá sa zmenia naviazanou glukózou, čo mení ich štruktúru a funkčnosť, rana sa nezatvára, naopak, zväčšuje sa.

„Liečba diabetickej nohy patrí medzi najnákladnejšie. Pacienti bývajú často hospitalizovaní, liečba je zdĺhavá, zväčša si vyžaduje viacero kombinácií liečebných metód. Veľa výkonov, ktoré s tým súvisia, si však lekár nemá ako vykázať. V bodovníku pre diabetológa jednoducho nejestvujú. To je jeden z dôvodov, prečo sa do problematiky nikto nehrnie a prečo máme iba ľubochnianske centrum na komplexnú liečbu tejto diagnózy. Navyše, na Slovensku zatiaľ chýba oficiálna koncepcia odboru diabetická podiatria a nie je zavedená ani organizácia starostlivosti o pacientov s diabetickou nohou, chýbajú podiatrické ambulancie aj štandardné diagnostické a terapeutické postupy. Nedá sa teda vylúčiť, že pacient dostane v jednej ambulancii inú starostlivosť ako v druhej,“ dodáva primár Martinka.

Pribúdajú nové, ktoré človeku môžu pripadať až futuristicky. Práve o jednej z nich bola minulotýždňová tlačová beseda v Bratislave, kde sa venovali preparátu z placenty. Slovami doktorky Šárky Sekorovej: „Ukázalo sa, že pacientovi môže dávať život dvakrát. Pred narodením a pri hojení rán.“ Ale pekne postupne.

„Lokálna liečba chronickej rany má tri fázy. V prvej musíme ranu vyčistiť a eliminovať infekciu, v druhej podporiť vznik granulácií na postihnutom mieste. To znamená podporiť prirodzený proces hojenia - u diabetikov býva spomalený -, pri ktorom sa množia bunky nových tkanív a tvoria sa krvné cievy. Samozrejme, ľahšie sa lieči niekoľkodňová než, povedzme, dvojročná rana,“ vysvetľuje primár Martinka.

Na hojenie čerstvejších rán často postačuje vlhké prostredie a pokoj, pri starších pomáha napríklad podtlaková pumpa, ktorá odsáva, čo netreba, a stimuluje prekrvenie a množenie buniek. Tá pomohla aj Ignácovi Sirotovi z Kysúc. „Vytiahla mi to, granulovalo to, vyzeralo to dobre, začala mi rásť nová koža, ale keď som dostal druhú, pre bolesť musela ísť dole.“

Známy je aj „kubánsky liek“, ktorý obsahuje epidermálny rastový faktor. Túto látku si organizmus sám vytvára, keď sa človek poraní, a je to presne to, čo obsahujú sliny psov. Preto si lížu rany a tie sa rýchlejšie a lepšie hoja. Ak však hovoríme o diabetickej nohe, táto prirodzená látka sa produkuje nedostatočne. Preto sa podáva formou injekcie priamo do rany, aby účinkovala v hlbších tkanivách, lebo povrchové štruktúry bývajú pri chronických ranách zmenené a na liečbu často nereagujú. „Rana sa rýchlejšie vypĺňa, teda sa rýchlejšie hojí,“ vysvetľuje doktor Martinka.

Najdôležitejšie je, aby rana po tom, čo sa vyplnila, zmizla. Zatvorila sa a zacelila. Ak to chcete odborne, je to epitelizácia. To je tretia, posledná fáza liečby.

Spôsobov, ako na to, je viac. Pomáhajú vlhké preväzy, ale napríklad aj prípravky z medu austrálskych včiel, konský kolagén či kozie kolostrum, teda prvé kvapky, ktoré produkujú mliečne žľazy cicavcov po privedení mláďat na svet. Posilňuje imunitné procesy a má hojivé účinky. Alebo živý kožný ekvivalent - preparát z kožných buniek, ktorý sa pripravuje z novorodeneckých predkožiek. Ďalšou možnosťou sú larvy. Nič nové pod slnkom, metóda známa stáročia. Larvy múch zlikvidujú choré a mŕtve bunky a baktérie, dokonca aj také, ktoré nereagujú na liečbu antibiotikami, pričom zdravé nenapádajú. Pozoruhodným problémom však je, že „muchy na larvy“ u nás dnes jednoducho nikto nechová. Samozrejme, do úvahy pripadajú aj rôzne kombinácie týchto metód.

Novinkou, ktorú vyvinuli českí odborníci, je preparát z obalu placenty. Vyrába sa iba z placent, ktoré odobrali matkám pri cisárskom reze, a má vysokú hojivú schopnosť, pretože obsahuje tiež rastové faktory cytokíny a ďalšie špecifické molekuly prítomné v prenatálnych tkanivách, ktoré hojenie podporujú. Prípravok schválil Štátny ústav pre kontrolu liečiv a dodávajú ho v rôznych veľkostiach v sušenej forme. Prikladá sa priamo na chronickú ranu a po zvlhčení fyziologickým roztokom uvoľňuje účinné látky.

„Doposiaľ sme týmto prípravkom liečili dvanástich pacientov a u všetkých bolo zreteľné, že stimuluje rast novej kože. Využili sme ho napríklad u pacienta, ktorý bol po transplantácii obličiek, dostával imunosupresíva a na nohe mal pomerne rozsiahly defekt, čo je u takýchto pacientov mimoriadne nebezpečné. Po piatich aplikáciách sa rana uzavrela,“ hovorí primár Martinka. V tejto súvislosti spomína ako možnú voľbu živé kožné ekvivalenty, takáto liečba však podlieha zdĺhavému procesu schvaľovania vrátane súhlasu poisťovne a bola by aj nákladnejšia. V číslach - živý kožný ekvivalent približne za 2 500 eur, jedna aplikácia prípravku z placenty za 150 až 170 eur. Prípravky sa nedajú porovnávať až tak jednoducho, pretože každý z nich je unikátny a vyrobený iným spôsobom.

„Mali sme pacienta s dlhotrvajúcim chronickým defektom, ktorý dostával aj kubánsky liek. Ten síce pomohol, aby sa defekt vyplnil, epitelizácia však stagnovala a rana sa nechcela zaceliť. Po použití preparátu z obalu placenty sa začala zatvárať.“

Hovoriť o „zázračnom prípravku“ by asi bolo prehnané, ale po­dľa slov primára ľubochnianskeho Diabetologického centra mnohí pacienti, ktorí ho u nich dostali, mali chronické rany, pretrvávajúce dlhý čas a pri ich liečení predtým využili aj iné dostupné postupy a metódy. Tie však nepriniesli požadovaný výsledok. „Preto už len zistenie, že v ranách, roky nereagujúcich, sa ,začína niečo diať‘, objavili sa známky hojenia a epitelizácia na nových miestach, je veľmi nádejné.“

Austrálske včely, konský kolagén či placenta: Diabetická noha nemusí byť amputovaná

Výber pre vás