Pacientom s rakovinou pomôžu niektoré lieky predĺžiť život aj o päť rokov. Ide o inovatívne lieky, ktoré sa k našincom so zákerným ochorením dostávajú neskôr ako v krajinách západnej Európy. Prečo je to tak? Odpoveď aj na túto otázku nám dal prezident Slovenskej lekárnickej komory ONDREJ SUKEĽ (41), ktorý v rozhovore s MATÚŠOM NÉMETOM vysvetlil, ako správne skladovať lieky, ktoré sú najväčšie chyby populácie súvisiace s farmaceutickými výrobkami a prečo zapíjať liek džúsom či inými tekutinami nemusí priniesť želateľné výsledky.

Začnem témou ohľadne liekov pre onkologických pacientov, ktorá nedávno rezonovala. Čakacia lehota na najnovšie onkolieky je až štyri roky. Prečo to tak je?

Nemusí ísť len o onkologických pacientov, aj všeobecne je to problematika všetkých inovatívnych liekov. Tie do terapie uviedli v období posledných päť-desať rokov. Sú jedinečné, nemajú konkurenciu a ich výrobca investuje milióny eur do výskumu a vývoja. Sú teda aj drahé, aby sa výrobcovi prostriedky vrátili. Každá krajina financuje zdravotníctvo do takej miery, do akej na to má. Existuje na to legislatíva a už dnes máme stanovené, že náklady na rok života získaný liečbou liekom, aby sa vôbec uchádzal o úhradu z verejného poistenia, nesmú byť vyššie ako 41-násobok priemernej mzdy. Ak liek prevyšuje túto cenu, automaticky nejde do systému úhrad a spadá pod lieky, ktoré sa radia pod výnimku z verejného zdravotného poistenia. Tam už rozhoduje zdravotná poisťovňa, či danému pacientovi liek uhradí, alebo nie. Z toho vzniká rad ďalších záležitostí.

Aké sú to?

Poviem to na konkrétnom príklade. Nedávno som sa rozprával s pacientkou s komplikovaným onkologickým ochorením a poisťovňa jej neschválila liek. Podstupuje štandardnú liečbu, ale ak by užívala doplnkový liek, šanca na prežitie dlhšie ako päť rokov by u nej bola vyššia. K spomínanému lieku sú dve klinické štúdie. Nechcem to povedať tak drzo, ale v konečnom dôsledku všetci pacienti, ktorí v štúdiách boli, nakoniec zomreli. Život sa im predĺžil o rok, o dva, priemerne o päť rokov, čo je pre pacienta a jeho rodinu fantastické. Ako spoločnosť budeme čoraz viac konfrontovaní s otázkami, akú hodnotu sme za život konkrétneho pacienta ochotní zaplatiť. Je to kruté uvažovanie, ale je to tak. Nechcel by som byť v koži tých, ktorí o tom rozhodujú.

Rozhoduje sa v krajinách na západ od našich hraníc viac smerom k pacientovi?

Bohatšie krajiny majú logicky viac zdrojov v zdravotnom systéme. Treba povedať, že napríklad nemecký trh predstavuje desiatky miliónov pacientov, my sme malý trh. To znamená, že fixné náklady na zavedenie lieku vo veľkej krajine sa rozdelia medzi väčší počet pacientov. Keď príde firma na Slovensko, kde môže liek užívať desať pacientov, je to iné ako v krajine, kde ho môže užívať tisíc. Bohužiaľ, na konci všetkého sú financie. Kým sa liek dostane na Slovensko, v iných krajinách sa už používa. To však neznamená, že keď sa sem dostane, bude automaticky v systéme úhrad zo zdravotného poistenia.

Spomínali ste, že nejde len o onkologické lieky. Týka sa to aj iných ochorení?

Napríklad hepatitída je ochorenie, kde sa užívajú finančne náročné lieky. Potom komplikované neurologické ochorenia. Autoimunitné, hematologické ochorenia. Keď si pozrieme klinické štúdie, veľké množstvo prebieha v onkológii, v neurológii. Napríklad Alzheimerova choroba je veľká výzva súčasnosti. A zoberme si, že by teraz prišiel niekto s efektívnym, ale drahým liekom na liečbu alzheimera.

Predpokladám, že väčšina inovatívnych liekov sa vyrába v zahraničí. Evidujeme aj u nás takých výrobcov?

Farmaceutický priemysel je dnes globalizovaný. To, či sa dnes liek niekde vyrába alebo nevyrába, je podružná záležitosť, lebo firmy, ktoré sú lídrami výskumu, sú nadnárodné celosvetové koncerny, ktoré majú hlavné sídlo v USA, niečo v Spojenom kráľovstve, niečo v Afrike. Regionálny vplyv je slabý.

Neprospelo by celému procesu, keby sa inovatívne lieky vyrábali na Slovensku?

Nemyslím. Bez ohľadu na sídlo výrobcu či držiteľa registrácie je výskum a vývoj akéhokoľvek lieku finančne náročný. Už v začiatkoch vývoja, keď má výrobca len úvahu, že niektorá z molekúl by mohla byť potenciálnym liečivom, ešte to je len chemická látka a my netušíme či to bude tableta alebo akú bude mať formu, už vtedy sa to dáva patentovať. Patent trvá 20 rokov. A za ten čas musí výrobca stihnúť uviesť liek na trh, teda realizovať kompletný výskum, predklinické a klinické skúšanie, registráciu a uvedenie na trh, teda reálny patent málokedy presahuje desať rokov. Po uplynutí patentu už liek môže vyrábať ktokoľvek, ale najdrahšie lieky majú v súčasnosti pred sebou dostatočnú patentovú ochranu.

V minulosti sme písali o pacientke s onkologickým ochorením, ktorá platila za liek približne 900 eur. Ten istý liek však zohnali za 500 eur v Česku. Ako je možné, že vznikajú také rozdiely v cenách?

To je ešte malý rozdiel. Je to spôsobené tým, že princíp zdravotníctva v krajinách Európskej únie je založený na subsidiarite a každá krajina sama organizuje systém svojho zdravotníctva. Do toho spadá aj cenotvorba liekov, regulácia úhrad. Potom nastávajú také situácie. Na druhej strane môžem povedať, že drvivá väčšina liekov na Slovensku je výrazne lacnejšia v porovnaní s ostatnými krajinami. Dokonca podľa zákona na to, aby sa liek kategorizoval, nesmie mať cenu vyššiu ako priemer troch najnižších cien v rámci Únie. Slovenský trh je ešte najlacnejší, ale samozrejme, vyskytnú sa výnimky potvrdzujúce pravidlo.

Ako je to s reexportom liekov? V minulosti sme mali vlnu sťažností ohľadne kupčenia s liekmi, ktoré putovali na Západ. Môžeme povedať, že táto vec je už zažehnaná?

Reexport je legálna činnosť v rámci princípu voľného pohybu tovaru. Slovenská legislatíva už dva roky relatívne úspešne reguluje vývoz liekov hradených z verejného zdravotného poistenia, ale stále sa nájdu špekulatívne spoločnosti, ktoré zákon buď obchádzajú, alebo priamo porušujú. V súčasnosti ministerstvo zdravotníctva predložilo na pripomienkovanie novelu zákona o liekoch reagujúcu na tieto praktiky.

Minulý rok vás opätovne zvolili za prezidenta komory lekárnikov. Jednou z vašich priorít na tento rok bola osveta medzi občanmi. Máme za sebou polovicu roka. Ako osveta prebieha?

S osvetou sme začali už v predchádzajúcom období a teraz pokračujeme. Zrealizovali sme štyri kampane za posledné štyri roky a teraz im dávame ucelený rámec. Išlo o dojčiace matky, často hľadajúce odpovede na rôznych portáloch, ktorých odporúčania nezodpovedajú realite. Potom sme sa zamerali na špecifiká používania liekov u detí. Neexistuje výchova na školách, čo sa týka liekov, pričom azda každý rodič podáva svojim deťom bežné aj voľnopredajné lieky. Tretia téma mala názov Kto má kľúče od skrinky s jedmi a poukázali sme ňou na liek ako prirodzenú súčasť každej domácnosti. Človeku sa narodí dieťa a má doma lekárničku plnú toxických látok. Štvrtá kampaň bola najnáročnejšia. Zaoberala sa nežiaducimi interakciami liekov.

Ako v praxi osveta prebiehala?

V rámci kampane „interakcie liekov“ si pacient môže na webe zadať všetky lieky, ktoré užíva, a použitím rozsiahlej znalostnej databázy dostane základnú informáciu o miere rizika, ktoré daná kombinácia predstavuje. Potom si môže dohodnúť odbornú konzultáciu s lekárnikom, ktorý už má podrobné informácie o tom, ktorý liek s ktorým môže predstavovať riziko, jeho mieru a vie navrhnúť riešenia. Takmer po dvoch rokoch fungovania máme zaujímavé výsledky. Lebo fatálnych interakcií, ktoré by sa nemali vyskytovať, nemáme veľa, ale tie, ktoré máme, sú dosť znepokojujúce. Pacienti užívajú napríklad viacero sedatív súčasne. Často sa vyskytujú interakcie liekov pri liečbe vysokého krvného tlaku.

Ondrej Sukeľ: „Drvivá väčšina liekov na Slovensku je výrazne lacnejšia v porovnaní s ostatnými krajinami.“
Ondrej Sukeľ: „Drvivá väčšina liekov na Slovensku je výrazne lacnejšia v porovnaní s ostatnými krajinami.“
Zdroj: TONY ŠTEFUNKO

Lieky však predpisujú lekári. Nevedia o miere daného rizika?

Často sa stáva, že jeden liek predpisuje jeden lekár a súčasne pacient navštevuje iného lekára, ktorý predpisuje iný liek. A títo dvaja odborníci o sebe nevedia. Takisto pacienti s predpísanou liečbou kombinujú bez konzultácie s lekárnikom lieky vydávané bez lekárskeho predpisu, užívajú lieky predpísané rodinnému príslušníkovi, lieky, ktoré sa „zvýšili“ po predchádzajúcej liečbe, a podobne. Zároveň treba bez akejkoľvek urážky brať do úvahy to, že štúdium medicíny zahŕňa iné vedné oblasti ako štúdium farmácie. Farmaceut je jediný kvalifikovaný odborník, ktorý pozná všetky klinické aj farmakologické a technologické aspekty lieku a zohľadňuje ich pri hodnotení potenciálneho rizika kombinácie liekov.

Kde si môže človek preveriť, či nejaké kombinovanie liekov je žiaduce alebo nežiaduce pre jeho organizmus?

U každého lekárnika, lebo lekáreň je najdostupnejšie zdravotnícke zariadenie, kde máte sedem dní v týždni dostupného vysokoškolsky vzdelaného odborníka na lieky. Je pravda, že rokmi socializmu, ale aj porevolučného komerčného nadšenia sa pozícia lekárnika akoby dostala na okraj záujmu. Aj vplyvom komercie je dnes lekárnik v pozícii predajcu, ktorý má iba niečo podať pacientovi. Svetové trendy sú však úplne iné a lekárnik je predovšetkým odborný konzultant pacientov i lekárov. Preto by sa ľudia nemali báť prísť do lekárne s tým, že by potrebovali radu. Každá lekáreň má podľa zákona povinnosť mať vytvorenú miestnosť na diskrétny rozhovor s pacientom. Videli sme to na kampani liekovej interakcie, že ľudia sa o to dosť zaujímali.

Ako teda najlepšie skladovať lieky? Mám doma lekárničku, kde má byť umiestnená?

Tmavým chladným miestom človek nikdy nič nepokazí. Napríklad máme niektoré lieky na tlak, ktoré už pri 30 stupňoch Celzia zásadne znižujú svoju účinnosť. Dnes je veľké množstvo mladých zaneprázdnených ľudí, štyridsiatnikov, ktorí sa liečia na vysoký tlak a lieky skladujú v aute. Poznal som zaneprázdneného manažéra, ktorý má ráno doma chaos, ale keď sadne do auta, už je vo svojom svete a vie, že má užiť liek na tlak. Ale to auto stojí počas dňa niekde na parkovisku, kde je 70 stupňov. V tom lepšom prípade sa „iba“ zníži účinnosť lieku, ale jeho nevhodným skladovaním vždy rastie riziko zhoršenia zdravotného stavu pacienta.

Je to s liekmi ako pri cestovinách, že ešte ich možno užívať aj po dátume spotreby? Respektíve, čo robiť s liekom po exspiračnej lehote? Mám ho vyhodiť?

Okamihom polnoci dátumu uvedeného na škatuľke nenastane skokové zníženie účinnosti. Lehota exspirácie nám hovorí, že počas nej nám výrobca lieku garantuje nezmenené parametre týkajúce sa liečby pacienta. Ďalej to už garantovať nemusí. Jednoznačne však platí pravidlo, že po uplynutí exspiračnej lehoty sa liek nemá používať a má sa odovzdať v ktorejkoľvek lekárni, ktorá s ním následne zaobchádza ako so špecifickým druhom odpadu.

Hovorili sme o kombinovaní liekov. Kedy sa v súvislosti s ich užívaním môžu vyskytnúť zdravotné problémy?

Je dôležité spomenúť už zapíjanie lieku tekutinou. Jednoznačne odporúčam čistou vodou. Lebo napríklad jablkový džús aj iné bežné džúsy obsahujú látky, ktoré môžu ovplyvniť isté bunkové štruktúry, podieľajúce sa na vstrebávaní lieku. Takisto niektoré rastlinné extrakty môžu ovplyvňovať pečeňový metabolizmus, či už v pozitívnom, alebo negatívnom zmysle. Teda samotný účinok bežnej potraviny môže zvýšiť toxicitu lieku alebo oslabiť jeho účinnosť. Známe príklady sú grepový džús a ľubovníkový čaj. Grep obsahuje látky, ktoré blokujú pečeňové enzýmy a tak spomaľujú metabolizmus mnohých liekov, čím zvyšujú ich hladinu v krvi, ľubovník, ktorý je súčasťou mnohých čajovín i extraktov, účinkuje presne naopak. Platí, že ak nie je uvedené inak, vždy sa na zapitie odporúča čistá voda.

Takže v zásade len vodou.

Sú aj niektoré lieky, pri ktorých sa odporúča zapíjanie mliekom. Ale napríklad kolové nápoje zásadným spôsobom menia pH v žalúdku a ovplyvňujú vstrebávanie. Keď pacient užíva lieky na zvyšujúce sa pH v žalúdku, lebo má, ľudovo povedané, kyselinu, vtedy je vhodné niektoré lieky zapiť kolou, čím na krátky čas dosiahne lepšie vstrebanie. Ale to sú výnimky.

Aké chyby robia ľudia pri užívaní liekov?

Neužívajú ich. To je najväčší problém. Zoberme si pacientov s vysokým krvným tlakom. Na základe publikovaných údajov dnes môžeme povedať, že zo sto pacientov, ktorí majú diagnostikovaný vysoký krvný tlak, dvadsať na to úplne kašle, teda nechodia k lekárovi. Zvyšní povedzme chodia, ale len polovica užíva lieky správnym spôsobom a z tej polovice len polovica dosahuje požadované kontrolované hodnoty tlaku krvi. Ďalšia vec sa týka samoindikácie. Ide najmä o užívanie antibiotík. Niečo mám predpísané, niečo užívam, je mi lepšie a zrazu si zmyslím, že antibiotikum nedoberiem. Potom sa stáva, že niekto v rodine má podobné príznaky a začne ich užívať. Pacient by mal doužívať antibiotiká, lebo sú balené tak, že by sa nemali zvýšiť. V princípe neexistuje dôvod, prečo by mali byť antibiotiká v domácej lekárničke.

Koľko máme lekární na Slovensku?

Okolo dvetisíc lekární, v ktorých pracuje asi päťtisíc farmaceutov. Z nich je približne 4 500 členov Slovenskej lekárnickej komory. Je fajn, že nerozlišujeme, či lekárnik má vlastnú lekáreň alebo je zamestnanec, a sme tak integrujúcim subjektom založeným na odbornosti a výkone rovnakého povolania. To občas niektorým prekáža, lebo chcú, aby sme sa zaoberali problémami majiteľov lekární a, naopak, iní si predstavujú komoru ako odborovú organizáciu.

Nie je to na Slovensko veľké číslo?

Dá sa povedať, že trh je mierne presýtený. Nie je to však dramatické ako v severských krajinách, kde máme jednu lekáreň na 15-tisíc obyvateľov, ale nie sme na tom ani ako, povedzme, Bulharsko či Grécko, kde máme lekárne s jedným lekárnikom na tisícku obyvateľov. U nás funguje jedna lekáreň približne na 2 800 obyvateľov. Problém vidím v ich nerovnomernom zastúpení. V Bratislave je ich veľmi veľa, jedna lekáreň pripadá ani nie na tisíc obyvateľov, a potom máme niektoré odľahlé regióny, kde môže lekáreň ľuďom reálne chýbať. Napríklad v Česku s dvojnásobným počtom obyvateľov je 2 800 lekární. Tam je sieť oveľa redšia a napriek tomu sa českí kolegovia sťažujú na nedofinancovanie.

Nedá sa s tým niečo robiť? Napríklad nejakým spôsobom rozloženie a počet regulovať?

Ťažko dnes regulovať, keď sa už niečo uvoľnilo. Dostať stav naspäť je určite veľmi problematické. Mali sme obdobie od roku 1998 do roku 2004, keď si lekáreň mohol otvoriť a prevádzkovať iba kvalifikovaný farmaceut. To sa od roku 2005 zmenilo a postupne stúpol počet lekární na dvojnásobok. Keď sa spúšťala liberalizácia, hovorilo sa, že umožní vyššiu konkurenciu, nižšie ceny, nižšiu spotrebu liekov, zvýšenie kvality. Podľa mňa a rovnako podľa štatistických údajov sa tieto prognózy nenaplnili.

Minulý rok rezonovala téma, ktorú ste navrhovali ohľadne vlastníctva lekární. Zostalo však po nej ticho.

Išlo o  novelu zákona o liekoch, v ktorej sa navrhovalo, aby farmaceut bol buď vlastníkom lekárne, alebo jej štatutárnym zástupcom. Návrh sa dostal do pripomienkového konania. Nelimitoval vlastníctvo, ale limitoval zodpovednosť za lekáreň. Farmaceut, ktorý je v súčasnosti v pozícii odborného zástupcu, by mal byť zároveň štatutárom lekárne. Mal by mať výkonné kompetencie ovplyvniť chod lekárne, teda reálne za lekáreň zodpovedať. Dnes máme mnoho odborných zástupcov lekární, ktorí do nej v živote nevstúpili. To v zákone neprešlo, ale bol schválený paragraf o činnostiach, za ktoré zodpovedá práve farmaceut ako fyzická osoba bez ohľadu na to, či je zamestnanec alebo vlastník lekárne, a to je dobré. Máme tu niečo menej prísne, ako sa navrhovalo, ale možno to považovať za významný čiastočný posun vpred.

Naznačujete tým, že si niekto z lekární urobil biznis?

Dá sa to tak povedať. Keď si pozriete čísla spotreby liekov, aká bola v rokoch 2004 až 2006 a v ďalších dramaticky narástla, názory, že keď lekáreň lieky nepredpisuje, nemôže ovplyvniť nárast ich spotreby, sa nepotvrdili, skôr naopak. Treba povedať, že aj vzťahy, ktoré si niektoré lekárne vybudovali s predpisujúcimi lekármi, boli, nazvime to „stimulačné“. Spotreba liekov sa, chvalabohu, posledných päť-šesť rokov drží na stabilnej úrovni. Dokonca medziročne mierne klesá, ale aj tak sa stále hýbeme v neštandarde. Ak nedôjde k zmene, bude to pokračovať. Firma, ktorá je založená výhradne obchodne, tu nie je na to, aby zohľadňovala zdravotnícky systém. Farmaceut, ktorý tiež vstupuje na trh, aby zarobil, má aj iné odborné faktory, ktoré obchodné hľadisko čiastočne eliminujú - povedal to Európsky súdny dvor už v roku 2008. Ostatné európske krajiny začínajú práve tento odborný faktor v regulácii lekárenstva zohľadňovať.

Čiže vo svete sme svedkami skôr regulovania lekárenského priestoru?

Keď sme vstupovali do Európskej únie, tak iba postkomunistické krajiny liberalizovali lekárnictvo. Nemecko, Francúzsko, Taliansko, Portugalsko, všetci mali prísne regulačné pravidlá. Dokonca niektoré krajiny mali kritériá, koľko môže vzniknúť lekární na počet obyvateľov či v akej vzdialenosti od seba majú byť. U nás sme nešli týmto smerom, ale napríklad Maďari, Poliaci, Estónci sa už vracajú k čiastočne regulovanému modelu a umožňujú prevádzku lekárne len kvalifikovaným farmaceutom.

Budete v dlhodobom hľadisku trvať na podobných regulačných pravidlách?

Určite je to téma. Veterinárnu ambulanciu môže prevádzkovať iba veterinár, advokátsku kanceláriu advokát, notársky úrad notár, architektonický ateliér iba architekt. Treba jasne hovoriť, že odborné činnosti má vykonávať odborník. A potom sa môžeme baviť o tom, ako to dosiahnuť. Čiastkový krok zveriť konkrétne kompetencie farmaceutom máme za sebou. My si myslíme, že by bolo treba ísť ešte ďalej. Farmaceut by mal mať podiel buď na vlastníckej štruktúre, alebo aspoň na rozhodovacích kompetenciách firmy, ktorá prevádzkuje lekáreň. Vždy však treba vychádzať z nejakej spoločenskej reality. Keď sme raz umožnili tisíc laicky vedeným subjektom prevádzkovať lekárne, je logické, že tých tisíc subjektov so zmenami nebude súhlasiť. Ale môžeme nastaviť pravidlá, aby aj oni fungovali v rámci zvyšovania kvality a záujmu o pacienta. Štát musí v prvom rade sledovať záujem kvalitnej a odbornej starostlivosti a obchodné záujmy konkrétnych podnikateľských subjektov v tom nemajú zohrávať žiadnu úlohu. Povedzme si - čo je väčšia konkurencia? Keď má tisíc lekární tisíc vlastníkov alebo má tisíc lekární dvoch vlastníkov?